TOBRADEX - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

TOBRADEX 3 mg/ml + 1 mg/ml oční kapky, suspenze

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml suspenze obsahuje tobramycinum 3 mg a dexamethasonum 1 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: benzalkonium-chlorid 0,1 mg/ ml

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Oční kapky, suspenze.

Popis přípravku: bílá až téměř bílá suspenze.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Zánětlivá oční onemocnění reagující na léčbu steroidy, pro která jsou indikovány kortikosteroidy a při
kterých hrozí povrchová bakteriální infekce nebo riziko bakteriální oční infekce.

Prevence a léčba zánětu a prevence infekcí spojených s operacemi katarakty u dospělých a u dětí od 2 let
věku.

Při předepisování přípravku TOBRADEX je nezbytné vzít v úvahu oficiální doporučení o správném
používání antibakteriálních látek.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Použití pro dospívající a dospělé včetně starších pacientů a dětí od dvou let věku
Jedna nebo dvě kapky, aplikované do spojivkového vaku postiženého oka (postižených očí) 4-5 krát
denně. Během počátečních 24-48 hodin je možno dávku zvýšit na jednu až dvě kapky každé dvě hodiny.
Podle klinických projevů by měla četnost aplikace postupně klesat.

U závažného onemocnění se aplikuje jedna nebo dvě kapky každou hodinu, dokud se zánět nedostane
pod kontrolu, poté je třeba četnost postupně snižovat na jednu nebo dvě kapky každé dvě hodiny po dobu
dnů; poté se podává jedna nebo dvě kapky každé 4 hodiny po dalších 5 až 8 dnů a nakonec jedna nebo
dvě kapky každý den po dobu posledních 5 až 8 dnů, je-li to považováno za nezbytné.

Pediatrická populace

Tobradex suspenze může být podávána dětem od 2 let ve stejné dávce jako dospělým. V současnosti
dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1. Bezpečnost a účinnost u dětí ve věku do 2 let nebyla stanovena
a nejsou dostupné žádné údaje.

Je třeba dbát na to, aby se léčba neukončila předčasně. Obvykle léčba trvá jeden až dva týdny.

Je třeba pravidelně monitorovat nitrooční tlak.

V případě souběžné léčby s jinými očními přípravky pro lokální použití má být mezi jednotlivými
aplikacemi zachován interval 5 minut. Oční mast má být aplikována jako poslední.

Použití při poruše funkce jater a ledvin
Účinky přípravku TOBRADEX nebyly u těchto pacientů hodnoceny. Vzhledem k nízké systémové
absorpci tobramycinu a dexamethasonu po lokálním podání přípravku však není úprava dávkování nutná.

Způsob podání

Oční podání.

Lahvičku je třeba před použitím důkladně protřepat. Pokud je po sejmutí víčka bezpečnostní kroužek
uvolněný, je třeba jej před použitím přípravku odstranit.

Doporučuje se lehké zavření víčka a nasolakrimální okluze po vkápnutí přípravku. Tím se může snížit
systémová absorpce léčivých přípravků podávaných oční cestou, čímž se také sníží systémové
nežádoucí účinky.

Aby se zabránilo kontaminaci ústí lahvičky a suspenze, je třeba dbát na to, aby se ústí lahvičky
nedostalo do kontaktu s očním víčkem, přilehlými tkáněmi nebo jinými povrchy.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Herpes simplex keratitida.
- Kravské neštovice, plané neštovice a jiné virové choroby rohovky nebo spojivky.
- Mykotická onemocnění očních struktur nebo neléčené parazitární infekce oka.
- Mykobakteriální infekce oka.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Pouze pro oční podání. Není určeno pro injekční aplikaci a perorální podání.

U některých pacientů se může objevit hypersenzitivita na lokálně podávané aminoglykosidy. Pokud se
vyvine hypersenzitivita během používání tohoto léčivého přípravku, má být léčba ukončena.

Může se objevit zkřížená hypersenzitivita s jinými aminoglykosidy, především kanamycinem,
gentamicinem a neomycinem, a je třeba zvážit možnost, že pacienti, kteří se stali citliví na lokálně
aplikovaný tobramycin, mohou být také citliví na jiné lokální a/nebo systémově podávané
aminoglykosidy. Možnost senzibilizace vzrůstá s opakovanou léčbou. Pokud se hypersenzitivita vyvine
během používání tohoto přípravku, musí se léčba přerušit a použít jiné léky.

U pacientů, kteří byli léčeni systémově podávanými aminoglykosidy, se vyskytly závažné nežádoucí
reakce, včetně neurotoxicity, ototoxicity a nefrotoxicity. Je třeba zvýšená opatrnost při
používánísoučasně se systémovými aminoglykosidy (viz bod 4.8).
Je-li TOBRADEX používán souběžně se systémovými aminoglykosidovými antibiotiky, musí se
pečlivě monitorovat jejich celková koncentrace v séru.
Opatrnosti je zapotřebí při předepisování přípravku TOBRADEX pacientům se známými nebo
suspektními neuromuskulárními poruchami, jako jsou myasthenia gravis nebo Parkinsonova choroba.
Aminoglykosidy mohou zhoršit svalovou slabost díky potenciálnímu účinku na neuromuskulární
funkce.
Dlouhodobé používání nebo zvýšená frekvence podávání topických kortikosteroidů do očí může vést k
nitrooční hypertenzi a/nebo glaukomu s poškozením optického nervu, snížené zrakové ostrosti nebo
zorného pole a tvorbě subkapsulární katarakty. U pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni očními
kortikosteroidy, je třeba často a pravidelně kontrolovat nitrooční tlak (NOT). To je důležité zejména u
pediatrických pacientů léčených přípravky s obsahem dexamethasonu, protože riziko kortikosteroidy
vyvolané oční hypertenze může být u dětí do 6 let věku vyšší a může nastat dříve než reakce na
kortikosteroidy u dospělých. Je třeba pečlivě zvážit frekvenci a délku léčby a od zahájení léčby
monitorovat NOT s vědomím, že se zvyšuje riziko dřívějšího a vyššího NOT vyvolaného steroidy u
dětských pacientů.

Riziko zvýšení nitroočního tlaku a/nebo tvorby katarakty vyvolané kortikosteroidy je zvýšené u
predisponovaných pacientů (např. s diabetes mellitus).

Po intenzivní nebo dlouhodobé kontinuální terapii se může u predisponovaných pacientů, včetně dětí
a pacientů léčených inhibitory CYP3A4 (včetně ritonaviru a kobicistatu), objevit Cushingův syndrom
a/nebo adrenální suprese související se systémovou absorpcí dexamethasonu podaného do oka (viz
bod 4.5). V těchto případech se nemá léčba ukončovat náhle, nýbrž postupným snižováním dávky.

Kortikosteroidy mohou snižovat odolnost vůči bakteriálním, virovým, mykotickým nebo parazitárním
infekcím a pomáhat jejich rozvoji a mohou zamaskovat klinické známky infekce.

U pacientů s přetrvávající ulcerací rohovky, kteří byli nebo jsou léčení lokálně podávanými
kortikosteroidy, by se mohlo objevit podezření na mykotickou infekci . Objeví-li se mykotická
infekce, je třeba léčbu přerušit a zavést odpovídající terapii.

Stejně jako u jiných antibiotických přípravků může dlouhodobé používání tobramycinu mít za následek
přerůstání necitlivých mikroorganismů, včetně hub. Pokud se vyvine superinfekce, má být zahájena
vhodná léčba.

Topicky podávané kortikosteroidy mohou zpomalit hojení poranění rohovky. Je také známo, že
topické nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mohou zpomalovat nebo zpožďovat hojení. Současné
podávání topických NSAID a topických steroidů může zvýšit možnost komplikací při procesu hojení.
(viz bod 4.5).

Pokud to vyžaduje klinické posouzení nebo při nutnosti použití více léčivých přípravků, má být pacient
vyšetřen za pomoci postupů umožňujících zvětšení, jako je biomikroskopie štěrbinovou lampou a kde je
to nutné pomocí fluoresceinového barvení.

U onemocnění způsobujících ztenčení rohovky nebo skléry byly zaznamenány při použití lokálně
podávaných kortikosteroidů perforace.

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta
objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta k
očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná
onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i
lokálním použití kortikosteroidů.

Nošení kontaktních čoček se v průběhu léčby oční infekce nedoporučuje.
Přípravek TOBRADEX, oční kapky obsahuje konzervační látku benzalkonium-chlorid, který může
způsobit podráždění očí, příznaky suchého oka a může mít vliv na slzný film a povrch rohovky. Má být
používán s opatrností u pacientů se syndromem suchého oka a u pacientů s možným poškozením
rohovky. Pacienti mají být sledováni v případě dlouhodobé léčby.
Vzhledem k tomu,, že benzalkonium-chlorid zbarvuje měkké kontaktní čočky, je třeba zabránit kontaktu
s měkkými kontaktními čočkami. Pokud je pacientům povoleno nošení kontaktních čoček, musí být
poučeni, aby si před aplikací přípravku TOBRADEX kontaktní čočky vyjmuli a vyčkali před opětovným
nasazením čoček po nakapání přípravku alespoň 15 minut.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nebyly provedeny žádné studie interakcí s přípravkem TOBRADEX .

Současné podávání topických steroidů a topických NSAID může zvýšit možnost komplikací pří
procesu hojení rohovky.

Pacienti léčení ritonavirem mohou mít zvýšenou plazmatickou koncentraci dexamethasonu (viz bod
4.4). K dispozici jsou pouze omezené údaje týkající se interakcí ritonaviru a očního podání
dexamethasonu. Inhibitory CYP3A4 (včetně ritonaviru a kobicistatu): mohou snížit clearance
dexamethasonu vedoucí ke zvýšenému účinku dexamethasonu a adrenální supresi / vzniku
Cushingova syndromu. Této kombinaci je třeba se vyhnout, pokud přínos nepřeváží zvýšené riziko
systémových nežádoucích účinků v důsledku léčby kortikosteroidy, přičemž má být pacient sledován
vzhledem k systémovým nežádoucím účinkům kortikosteroidů.
Souběžné nebo následné používání aminoglykosidů (tobramycin) a dalších systémových, perorálních
nebo lokálně podávaných léčiv, jež mají neurotoxické, ototoxické nebo nefrotoxické účinky, může
vést ke zvýšené toxicitě a je třeba se mu kdykoli je to možné vyhnout.

Je- li použito více lokálních očních přípravků, je třeba, aby byl mezi jednotlivými přípravky zachován
interval alespoň 5 minut. Oční mast má být aplikována jako poslední.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita
Nebyly provedeny žádné studie k vyhodnocení účinku tobramycinu a dexamethasonu na fertilitu u lidí
ani u zvířat. Klinické údaje ke zhodnocení účinku dexamethasonu na mužskou či ženskou fertilitu
jsou omezené. Dexamethason nezpůsobil žádné nežádoucí účinky na fertilitu v případě
choriongonadotropinem senzibilizovaného modelu u potkanů.

Těhotenství
Údaje o lokálním očním podávání tobramycinu nebo dexamethasonu těhotným ženám jsou omezené
nebo nejsou k dispozici. Dlouhodobé nebo opakované podávání kortikoidů během těhotenství bylo
spojeno se zvýšeným rizikem intrauterinní růstové retardace. Děti narozené matkám, kterým byly
během těhotenství podávány velké dávky kortikosteroidů, je třeba pečlivě sledovat, zda nevykazují
známky hypoadrenalismu.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu po systémovém podání tobramycinu a
dexamethasonu. Tyto účinky byly pozorovány při dávkách dostatečně přesahujících maximální dávku
pro člověka při topickém podávání očního přípravku, proto tyto údaje mají omezenou klinickou
relevanci. Nebylo prokázáno, že by tobramycin indukoval teratogenitu u potkanů nebo králíků. Oční
podání 0,1% dexamethasonu vedlo k anomáliím plodů u králíků (viz bod 5.3).
Podávání přípravku TOBRADEX se v těhotenství nedoporučuje.

Kojení
Není známo, zda se tobramycin nebo dexamethason vylučuje do lidského mateřského mléka po
topickém očním podání. Není pravděpodobné, že by po topickém podání přípravku bylo v lidském
mateřském mléce detekovatelné množství tobramycinu a dexamethasonu nebo že by bylo schopno
vyvolat klinické účinky u kojence. Fyzikálně-chemická data pro léčivé látky tobramycin a
dexamethason, obsažené v léčivém přípravku TOBRADEX, nenaznačují signifikantní exkreci do
mateřského mléka při lokálním očním podání. Riziko pro kojené novorozence/děti nelze vyloučit,
nicméně pravděpodobnost rizika je velmi nízká a lze jej významně omezit opatřením ke snížení
systémové absorpce uvedeným v bodu 4.2.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek TOBRADEX nemá žádný nebo pouze zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat
stroje. Stejně jako u jiných očních kapek může dočasně rozmazané vidění nebo jiná porucha vidění
ovlivnit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pokud dojde po aplikaci k rozmazanému vidění,
pacient musí vyčkat do doby, než se vidění projasní.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn profilu bezpečnosti
V klinických studiích, jichž se zúčastnilo 1765 pacientů, byl TOBRADEX podáván až šestkrát denně.
V klinických studiích nebyly hlášeny žádné závažné oční nežádoucí účinky, spojené s přípravkem
TOBRADEX nebo složkami kombinace. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly zvýšený
nitrooční tlak, podráždění oka, bolest oka a svědění oka, které se vyskytovaly u méně než 1%
pacientů.

Tabulka souhrnu nežádoucích účinků
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány během klinických studií s přípravkem TOBRADEX
nebo po uvedení přípravku na trh a byly roztříděny podle následující klasifikace: velmi časté (≥1/10),
časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až <1/1000), velmi
vzácné (<1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze stanovit). V každé skupině četnosti jsou
nežádoucí účinky uvedeny podle klesající závažnosti.

Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinky
Terminologie MedDRA (v. 15.1)
Poruchy imunitního systému Není známo hypersenzitivita
Poruchy nervového systému Méně časté

Není známo
bolest hlavy

závratě
Porucha oka Méně časté






Vzácné


Není známo
zvýšený nitrooční tlak, bolest oka,
svědění oka, oční diskomfort,
podráždění oka, keratitis punctata,
svědění očního víčka, erytém očního
víčka, edém spojivek, edém očního
víčka, zvýšená tvorba slz

keratitida, oční alergie, rozmazané
vidění (viz také bod 4.4), suché oko,
oční hyperemie

mydriáza, glaukom, katarakta, snížení
zrakové ostrosti, fotofobie
Respirační poruchy, poruchy
hrudníku a mediastina
Méně časté laryngospasmus, výtok z nosu
Gastrointestinální poruchy Vzácné

Není známo
dysgeuzie

nauzea, diskomfort v břiše, zvracení
Poruchy kůže a podkožní tkáně Není známo vyrážka, otok obličeje, svědění

Popis vybraných nežádoucích příhod
K nežádoucím příhodám docházelo u léků, představujících kombinaci steroidů a protiinfekčních látek.
Nežádoucí příhody mohou být připsány steroidní složce, protiinfekční složce nebo jejich kombinaci.
Přípravek TOBRADEX obsahuje tobramycin a dexamethason. Nežádoucí příhody spojené s
používáním jednotlivých složek, pozorované při klinickém hodnocení, jež se mohou potenciálně
objevit u přípravku TOBRADEX, zahrnují:

Tobramycin 3 mg/ml Dexamethason 1 mg/ml
Třídy orgánových systémů Nežádoucí účinky
Endokrinní poruchy Není známo: Cushingův
syndrom, adrenální suprese
(viz bod 4.4)
Poruchy nervového systému Časté: bolest hlavy
Poruchy oka Časté: hyperemie oka, bolest
oka
Méně časté: svědění oka,
nepříjemné pocity v oku, oční
alergie, edém očního víčka,
konjunktivitida, oslnění,
zvýšené slzení, keratitida
Časté: podráždění oka, oční
hyperemie, erytém očního
víčka, nepřirozený pocit v oku
Respirační poruchy, poruchy
hrudníku a mediastina
Časté: nazální sekrece

Dlouhodobé používání topických kortikosteroidů do očí může vést ke zvýšenému nitroočnímu
tlaku s poškozením optického nervu, snížené zrakové ostrosti nebo zorného pole a tvorbě
zadněkomorové subkapsulární katarakty a zpomalení hojení poranění (viz bod 4.4).

Podává-li se lokálně tobramycin do oka společně se systémovými aminoglykosidovými antibiotiky, je
třeba dbát na monitorování celkové koncentrace v séru.

Vzhledem ke steroidní složce existuje u onemocnění způsobujících zeslabení rohovky nebo skléry
vyšší riziko perforace, především po delší léčbě (viz bod 4.4).

Po používání kombinací, obsahujících steroidy a antimikrobiální látky, docházelo k vývoji sekundární
infekce. K mykotickým infekcím rohovky bývá náhodný sklon především u dlouhodobé aplikace
steroidů (viz bod 4.4). Možnost mykotické invaze se musí brát v úvahu při jakékoli přetrvávající
ulceraci rohovky, kde se využívala léčba steroidy. Dochází také k sekundární oční infekci.

U pacientů, kteří byli léčeni systémově podávaným tobramycinem, se vyskytly závažné
nežádoucí reakce, včetně neurotoxicity, ototoxicity a nefrotoxicity (viz bod 4.4).

U některých pacientů se může objevit senzitivita na lokálně podávané aminoglykosidy (viz
bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Vzhledem k vlastnostem tohoto přípravku nejsou očekávány žádné toxické účinky pří předávkování
do oka, ani v případě náhodného požití obsahu jedné lahvičky.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: protizánětlivá léčiva a antiinfektiva v kombinaci; kortikosteroidy a
antiinfektiva v kombinaci, ATC kód: S01C A01.

Přípravek Tobradex oční kapky má dvojí účinek: potlačuje zánětlivé příznaky silným účinkem
kortikosteroidové složky dexamethasonem a vykazuje protiinfekční účinek díky antibiotiku
tobramycinu.

Způsob účinku
Tobramycin je rychle působící baktericidní aminoglykosidové antibiotikum. Jeho primární účinek
působí na bakteriální buňky inhibicí tvorby polypeptidu a syntézy na ribozómu.

Mechanismus rezistence
Rezistence na tobramycin se vyskytuje v důsledku několika různých mechanismů: (1) změnami
ribozómové podjednotky v bakteriální buňce; (2) interferencí s transportem tobramycinu do buňky a
(3) inaktivací tobramycinu velkým počtem adenylačních, fosforylačních a acetylačních enzymů.
Genetické informace pro tvorbu inaktivujících enzymů se mohou přenášet na bakteriálním
chromozómu nebo na plasmidech. Může se vyskytnout i zkřížená rezistence na jiné aminoglykosidy.

Hraniční hodnoty
Aktivita tobramycinu je obecně popsána in vitro minimální inhibiční koncentrací (minimal inhibitory
concentration, MIC) antibiotika, což je měřítko síly určitého antibiotika proti každému bakteriálnímu
druhu. Byly definovány hraniční hodnoty MIC, klasifikující bakteriální izolát, citlivý nebo rezistentní
na určité antibiotikum. Skutečná hraniční hodnota MIC pro tobramycin, zvolená pro určitý druh, bere
v úvahu vnitřní citlivost určitého druhu i farmakokinetické hodnoty Cmax a AUC, naměřené v séru po
perorálním podání. Tyto hraniční hodnoty, klasifikující izoláty jako citlivé nebo rezistentní, jsou
užitečné pro předpověď klinické účinnosti antibiotik, podávaných systémově. Níže uvedená hraniční
hodnota a spektrum in vitro jsou založeny na systémovém použití. Tyto hraniční hodnoty však nemusí
platit při lokálním použití léčivého přípravku do oka, protože při lokálním použití je dosaženo vyšších
koncentrací a aktivita přípravku v místě podání může být ovlivněna místními fyzikálními či
chemickými okolnostmi. Navrženy jsou následující hraniční body MIC, oddělující citlivé (S)
mikroorganismy od rezistentních (R):

• Enterobacteriaceae S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l
• Pseudomonas spp. S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l
• Acinetobacter spp. S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l
• Staphylococcus spp. S ≤ 1 mg/l, R > 1 mg/l
• Nevztahující se k žádnému druhu S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l

Citlivost
Níže uvedená informace dává pouze přibližné vodítko o pravděpodobnostech, zda budou
mikroorganismy citlivé na tobramycin v přípravku TOBRADEX. Jsou zde uvedeny bakteriální druhy,
jež byly izolovány z vnějších očních infekcí oka, jako byly například druhy pozorované při
konjunktivitidě.

Rozšíření získané rezistence se může geograficky a s časem pro vybrané druhy lišit a je žádoucí místní
informace o rezistenci, především při léčbě závažných infekcí. Je-li to nezbytné, je třeba si vyžádat
odbornou radu, když je lokální rozšíření rezistence takové, že je přinos tobramycinu u minimálně
některých typů infekcí pochybná.

BĚŽNĚ CITLIVÉ DRUHY

Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Bacillus cereus
Bacillus megaterium
Bacillus pumilus
Bacillus thuringiensis
Corynebacterium accolens
Corynebacterium bovis
Corynebacterium macginleyi
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
Kocuria kristinae
Kocuria rhizophila
Staphylococcus aureus (citlivé na methicilin - MSSA)
Staphylococcus epidermidis (citlivé na methicilin - MSSE)
Staphylococcus haemolyticus (citlivé na methicilin - MSSH)
Staphylococcus, jiné koaguláza-negativní spp. (citlivé na methicilin - CONS)

Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Acinetobacter baumanii
Acinetobacter junii
Acinetobacter ursingii
Citrobacter koseri
Escherichia coli
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Moraxella oslonensis
Morganella morganii
Neisseria perflava
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Serratia liquifaciens
DRUHY, U NICHŽ MŮŽE BÝT PROBLÉMEM ZÍSKANÁ REZISTENCE
Staphylococcus aureus (methicilin-rezistentní – MRSA)
Staphylococcus epidermidis (methicilin rezistentní e - MRSE)
Staphylococcus haemolyticus (methicilin rezistentní – MRSH)
Staphylococcus, jiné koaguláza-negativní druhy (methicilin rezistentní-CONS)
Serratia marcescens

Z PODSTATY REZISTENTNÍ MIKROORGANISMY
Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Enterococci faecalis
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus sanguis

Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Chryseobacterium indologenes
Haemophilus influenzae
Stenotrophomonas maltophilia

Anaerobní baktérie
Propionibacterium acnes

Dexamethason je středně silný kortikosteroid, který dobře proniká do oční tkáně. Kortikosteroidy
mají protizánětlivý a vasokonstrikční účinek. Potlačují zánětlivou odpověď a symptomy u různých
poruch, aniž by v zásadě tyto poruchy léčily.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost očních kapek Tobradex u dětí byla stanovena na základě rozsáhlých
klinických zkušeností, k dispozici jsou však pouze omezené údaje. V klinickém hodnocení
suspenze Tobradex v léčbě bakteriální konjunktivitidy byly 29 dětským pacientům ve věku od do 17 let podávány 1 až 2 kapky přípravku Tobradex každé 4 nebo 6 hodin po dobu 5 nebo 7 dnů.
V tomto hodnocení nebyly pozorovány rozdíly v bezpečnostním profilu u dospělých a dětských
pacientů.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Dexamethason
Po lokálním podání přípravku TOBRADEX do oka je systémová expozice dexamethasonem nízká.
Nejvyšší hladiny v plazmě se po podání jedné kapky TOBRADEXu do každého oka čtyřikrát denně po
dobu dvou po sobě jdoucích dnů pohybovaly od 220 do 888 pg/ml (s průměrem 555 ± 217 pg/ml).

Dexamethason je vylučován ve formě metabolitů. Zhruba 60 % dávky se objeví v moči jako 6-β-
hydrohydexamethason. Nezměněný dexamethason nelze v moči najít. Poločas vylučování z plazmy je
relativně krátký, zhruba 3-4 hodiny. Dexamethason je vázán na sérový albumin zhruba ze 77 %-84 %.
Hodnoty clearance kolísají od 0,111 do 0,225 l/hod./kg a distribuční objem od 0,576 do 1,15 l/kg.
Biologická dostupnost dexamethasonu po perorálním podání je zhruba 70 %.

Tobramycin
Systémová expozice tobramycinem je při lokálním očním podání přípravku TOBRADEX nízká. U devíti
z dvanácti subjektů, kterým byla podávána jedna kapka přípravku TOBRADEX do každého oka čtyřikrát
denně po dobu dvou po sobě následujících dnů, nebyly hladiny v plazmě kvantifikovatelné. Nejvyšší
měřitelná hladina byla 0,25 g/ml, což je osmkrát méně než koncentrace 2 g/ml, o níž je známo, že je
pod prahovou hodnotou, spojovanou s rizikem nefrotoxicity.

Tobramycin je vylučován rychle a ve velkém rozsahu močí pomocí glomerulární filtrace, především v
nezměněné podobě. Poločas v plazmě je zhruba dvě hodiny s clearance 0,04 l/hod/kg a distribuční objem
je 0,26 l/kg. Tobramycin se váže na plazmatické proteiny jenom omezeně, méně než z 10 %. Biologická
dostupnost tobramycinu po perorálním podání je nízká (<1 %).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Data týkající se bezpečnosti
Profil systémové toxicity jednotlivých léčivých látek je dobře stanoven. Systémová expozice
tobramycinem při toxických dávkách, podstatně vyšších, než jsou dávky, se kterými se setkáváme při
lokálním podání do oka, může být spojena s nefrotoxicitou a ototoxicitou. Systémová expozice
dexamethasonem může být spojena s účinky vztahujícími se k nerovnováze glukokortikosteroidů. Studie
toxicity při opakovaných dávkách s přípravkem TOBRADEX odhalily systémové účinky
glukokortikosteroidů na králíky, ale při dávkách podstatně vyšších, než je expozice člověka, takže mají
jen malý klinický význam. Takové účinky jsou při doporučeném použití přípravku TOBRADEX
považovány za nepravděpodobné.

Mutagenita
Ani in vitro ani in vivo studie s oběma léčivými látkami nezaznamenaly potenciál mutagenity.

Teratogenita
Tobramycin prochází placentou do oběhu plodu a do amniotické tekutiny. Studie na zvířatech se
systémovým podáváním vysokých dávek tobramycinu matkám v průběhu organogeneze udávají, že
docházelo k toxickému účinku na ledviny a ototoxicitě u plodů. Ostatní studie, provedené s
tobramycinem v dávkách až 100 mg/kg/den, podávaných potkanům a králíkům parenterálně (což je
více než 400krát více než maximální klinická dávka) neprokázaly žádné případy poškození plodnosti
nebo poškození plodu.

Ve studiích na zvířatech bylo prokázáno, že kortikosteroidy jsou teratogenní. Oční podání přípravku
s 0,1% dexamethasonu březím králičím samicím vedlo ke zvýšenému výskytu anomálií plodu a
retardaci intrauterinního růstu. Retardace růstu plodu a zvýšený podíl mortality byly rovněž
pozorovány při chronické léčbě dexamethasonem na potkanech.

TOBRADEX by se v těhotenství měl používat pouze tehdy, převáží-li jeho potenciální přínos pro matku
potenciální riziko pro plod.

Pro vyhodnocení karcinogenního potenciálu přípravku TOBRADEX nebyly provedeny žádné studie.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

roztok benzalkonium-chloridu
dihydrát dinatrium-edetátu
chlorid sodný
síran sodný
tyloxapol
hyetelóza
kyselina sírová a/nebo hydroxid sodný (pro úpravu pH)
čištěná voda

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

Po prvním otevření: 4 týdny

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 C. Chraňte před mrazem.

Lahvičku uchovávejte ve vzpřímené poloze.
Lahvičku uchovávejte pevně uzavřenou.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Přípravek TOBRADEX, oční kapky je dodáván v 5 ml LDPE lahvičce s kapátkem a
polypropylenovým šroubovacím uzávěrem (DROP-TAINER).

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

64/706/99-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 20. 10.Datum posledního prodloužení registrace: 29.12.

10. DATUM REVIZE TEXTU

13. 11.