CITALOPRAM +PHARMA - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Citalopram +pharma 20 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Citalopram +pharma: 1 potahovaná tableta obsahuje citaloprami hydrobromidum 24,99 mg, což
odpovídá citalopramum 20 mg.

Úplný seznam pomocných látek – viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahované tablety.
Citalopram +pharma:
Kulaté, bílé, bikonvexní potahované tablety s půlicí rýhou na obou stranách a na bočních stěnách, o
průměru 8 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.

4.2 Dávkování a způsob podání

Citalopram se podává v jedné perorální dávce, ráno nebo večer.
Tablety se mohou užívat s jídlem nebo bez jídla, zapíjejí se tekutinou.

Děti a dospívající (do 18 let)
Podávání se nedoporučuje, neboť u populace této věkové skupiny není bezpečnost a účinnost
přípravku ověřena (viz bod 4.4).

Léčba depresivních epizod
Dospělí:
Citalopram by měl být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku mg.

Po zahájení léčby lze očekávat antidepresivní účinek přípravku nejméně za 2 týdny. V léčbě se
pokračuje až do doby, kdy je pacient bez symptomů 4–6 měsíců.

Léčba panické poruchy
Dospělí:
Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 10 mg, poté se dávka zvýší na 20 mg
denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní
dávku 40 mg.

Starší pacienti (nad 65 let)
Dávka pro starší pacienty by měla být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 10-20 mg denně.
Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 20 mg.

Snížená funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není zapotřebí dávku upravovat.
Nejsou k dispozici informace o léčbě pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu
pod 20 ml/min., viz bod 4.4).

Snížená funkce jater
Pro pacienty s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka
10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg. U pacientů se závažnou poruchou jaterní funkce je
doporučena opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2).

Pomalí metabolizátoři CYP2CPro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19 je
doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg. (viz bod 5.2).

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby citalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a bod 4.8). Pokud se po snížení dávky nebo ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné
příznaky, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve
vysazování, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- IMAO (inhibitory monoaminooxidázy)
- Některé případy s rysy připomínajícími serotoninový syndrom.
- Citalopram se nesmí podávat pacientům užívajícím inhibitory monoaminooxidázy
(IMAO) včetně selegilinu v denních dávkách nad 10 mg denně.
- Citalopram se nesmí podávat po dobu 14 dní od vysazení ireverzibilního IMAO nebo po
stanovenou dobu po vysazení reverzibilního IMAO (Reverzibilní inhibitory Monoamino
Oxidázy typu A, RIMA), která je uvedená v preskripčních informacích příslušného
RIMA. IMAO se nesmí nasadit po dobu 7 dní od vysazení citalopramu (viz bod 4.5).
- Citalopram je kontraindikován v kombinaci s linezolidem, ledaže by bylo k dispozici zařízení
k pečlivému sledování a monitorování krevního tlaku (viz 4.5).
- Citalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
- Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Léčba starších pacientů a pacientů se zhoršenou funkcí ledvin a jater viz bod 4.2.

Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Citalopram +pharma by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné
chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční
chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické
potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak by měl být pacient pečlivě sledován pro výskyt
sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti
použití u dětí a dospívajících, týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních
funkcí.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Také další psychické poruchy, u nichž je Citalopram +pharma předepisován, mohou být rovněž
spojeny se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění
probíhat společně s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými
poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, a ti kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě monitorováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u
mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI je spojována s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat sedět či stát.
Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito
příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.

Diabetes
U pacientů s diabetem mohou SSRI pozměnit kontrolu glykémie. Může být zapotřebí upravit dávku
inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.

Záchvaty křečí
Záchvaty křečí jsou potenciálním rizikem spojeným s antidepresivy. Jestliže se u pacienta objeví
záchvaty, léčba citalopramem se musí přerušit.
U pacientů s nestabilní epilepsií je nutné se vyhnout léčbě citalopramem a pacienti s kontrolovanou
epilepsií se při užívání citalopramu musí pravidelně sledovat. Jestliže dojde ke zvýšení frekvence
záchvatů, používání citalopramu se přeruší.

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je přerušení náhlé (viz
bod 4.8). V klinickém hodnocení prevence recidivy s citalopramem byly nežádoucí příhody po
ukončení aktivní léčby zaznamenány u 40 % pacientů oproti 20 % u pacientů, kteří v léčbě
citalopramem pokračovali.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka užitá během
léčby a rychlost snižování dávky. Nejčastěji byly hlášeny závratě, smyslové poruchy (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost
a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční nestabilita,
podrážděnost a poruchy vidění. Tyto symptomy jsou obvykle mírné, ale u některých pacientů mohou
probíhat intenzivněji. Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou
se též sporadicky vyskytnout u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku. Příznaky obvykle
spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po delší dobu (2-měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat citalopram postupným
snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta (viz“Příznaky
z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI” v bodu 4.2).

Elektrokonvulzní léčba (ECT)
Se současným užíváním citalopramu a elektrokonvulzivní léčby jsou jen omezené zkušenosti, proto se
doporučuje opatrnost.

Mánie
Citalopram se má používat s opatrností u pacientů s anamnézou manicko-depresivní choroby. Může
dojít ke změně směrem k manické fázi. U pacientů, u nichž se dostaví manická fáze, se musí
citalopram vysadit.

Krvácení
Při léčbě SSRI byly popsány případy prodloužené doby krvácení nebo krvácivých poruch, jako jsou
ekchymózy, gynekologická krvácení, gastrointestinální krvácení a jiné kožní nebo slizniční krvácení
(viz bod 4.8). SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U pacientů
léčených SSRI se doporučuje opatrnost, zejména při užívání těchto přípravků společně s léčivými
látkami, které ovlivňují funkce destiček nebo jinými látkami, které mohou zvýšit riziko krvácení, a
dále u pacientů s anamnézou krvácivých poruch (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom.
Na rozvoj tohoto stavu může ukazovat kombinace symptomů, jako je agitovanost, třes, myoklonus a
hypertermie. Je nutné ihned ukončit léčbu citalopramem a zahájit symptomatickou léčbu.

Serotonergní léky
Citalopram se nesmí užívat současně s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako je
sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol, buprenorfin, oxitriptan a tryptofan.

Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou může na začátku léčby dojít ke zhoršení symptomů
úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle vymizí během prvních dvou týdnů po začátku. Ke snížení
pravděpodobnosti paradoxního anxiogenního účinku se doporučuje nízká zahajovací dávka (viz bod 4.2).

Psychóza
Léčba psychotických pacientů s epizodami deprese může zhoršit psychotické symptomy.

Hyponatrémie
Vzácně byla během užívání SSRI hlášena hyponatrémie, pravděpodobně v důsledku neadekvátní
sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), která obvykle po ukončení léčby ustoupila. Zvláště
ohroženy se zdají být starší pacienti ženského pohlaví.

Třezalka tečkovaná
Nežádoucí účinky mohou být častější při současném užívání citalopramu a rostlinných přípravků
obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Proto by se neměly užívat současně
citalopram a přípravky s obsahem třezalky tečkované (viz bod 4.5).

Titrace dávky
Na začátku léčby se mohou vyskytovat nespavost a agitovanost. Pomoci může titrace dávky.

Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost je doporučena u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elekrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a
mělo by být provedeno EKG vyšetření.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.

Glaukom s uzavřeným úhlem
Přípravky ze skupiny SSRI, včetně citalopramu, mohou mít vliv na velikost zornice s výslednou
mydriázou. Tento mydriatický účinek může zúžit zorný úhel s výsledným zvýšením nitroočního tlaku
a glaukomem s uzavřeným úhlem, obzvláště u predisponovaných pacientů. Proto musí být citalopram
užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce

Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy serotoninového syndromu při podávání
citalopramu s moklobemidem a buspironem.

Kontraindikované kombinace

Inhibitory MAO
Důsledkem souběžného podávání citalopramu a inhibitorů MAO může být vznik závažných
nežádoucích účinků, včetně serotoninového syndromu (viz bod 4.3).
Byly pozorovány případy závažných a někdy fatálních reakcí u pacientů, kteří dostávali SSRI v
kombinaci s inhibitorem monoaminoooxidázy (IMAO), včetně ireversibilního IMAO selegilinu a
reverzibilního IMAO linezolidu a moklobemidu a u pacientů, kteří v nedávné době vysadili SSRI a
zahájili léčbu IMAO.
Některé případy měly typické rysy serotoninového syndromu. Symptomy serotoninového syndromu
jsou: hypertermie, tremor, výrazné pocení, rigidita, myoklonus, autonomní nestabilita s možným
rychlým kolísáním životních funkcí, zmatenost, podrážděnost a agitovanost. Jestliže obtíže progredují,
pak tento stav může být z důvodů rhabdomyolýzy, centrální hypertermie s akutním multiorgánovým
selháním, deliria a kómatu bez lékařské intervence fatální.

Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin) atd. kontraindikováno.

Pimozid
Společné podání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu zdravým dobrovolníkům, kteří byli léčeni
racemickým citalopramem v dávce 40 mg/den po dobu 11 dní, vedlo ke zvýšení AUC a Cmax
pimozidu, nikoli však v rámci studie konzistentně. Současné podávání pimozidu a citalopramu vedlo
ke střední hodnotě prodloužení intervalu QTc o přibližně 10 ms. Vzhledem k tomu, že interakce byly
pozorovány po nízké dávce pimozidu, je společné podávání citalopramu a pimozidu kontraindikováno.

Kombinace vyžadující opatrnost

Selegilin (selektivní inhibitor MAO-B)
Farmakokineticko/farmakodynamická interakční studie současného podání citalopramu (20 mg denně)
a selegilinu (10 mg denně) (selektivní inhibitor MAO-B) neprokázala žádné klinicky významné
interakce. Souběžné užívání citalopramu a selegilinu (v dávkách nad 10 mg denně) je
kontraindikováno (viz bod 4.3).

Serotoninergní léčivé přípravky
Lithium a tryptofan: v klinických studiích, kde byl citalopram podáván spolu s lithiem, nebyly zjištěny
žádné farmakodynamické interakce. Existují však hlášení zvýšeného účinku, pokud se SSRI podávají
v kombinaci s lithiem nebo tryptofanem, a proto je při současném podávání citalopramu s těmito
dvěma látkami potřeba zvýšené opatrnosti. Hladina lithia by měla být rutinně kontrolována jako
obvykle.
Souběžné podávání serotoninergních léčivých přípravků (např. tramadolu, buprenorfinu,
sumatriptanu) může vést ke zvýšení účinků souvisejících s 5-HT. Do doby, než budou k dispozici další
informace, se nedoporučuje současné používání citalopramu a agonistů 5-HT, jako je sumatriptan a
další triptany (viz bod 4.4).

Krvácení
Opatrnost je nutná u pacientů, kteří jsou současně léčeni antikoagulancii, přípravky ovlivňujícími
funkci destiček, např. nesteroidními antirevmatiky (NSAID), kyselinou acetylsalicylovou,
dipyridamolem a tiklopidinem nebo dalšími přípravky (např. atypická antipsychotika), které mohou
zvyšovat riziko krvácení (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující křečový práh
SSRI mohou snižovat křečový práh. Při současném podávání jiných léčivých přípravků schopných
snížit křečový práh (např. antidepresiva [SSRI], neuroleptika [butyrofenony, thioxantheny]),
meflochin, bupropion a tramadol) se doporučuje opatrnost.

Elektrokonvulzivní léčba (ECT)
Klinické studie stanovující rizika nebo přínosy kombinovaného používání elektrokonvulzivní léčby (ECT)
a citalopramu nejsou k dispozici (viz bod 4.4).

Třezalka tečkovaná
Nežádoucí účinky mohou být častější při současném užívání citalopramu a rostlinných přípravků
obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) (viz bod 4.4). Farmakokinetické interakce
nebyly studovány.

Alkohol
Nebyly pozorovány farmakodynamické nebo farmakokinetické interakce mezi citalopramem a
alkoholem. Kombinace citalopramu a alkoholu se však nedoporučuje.

Léčivé přípravky způsobující hypokalémii/hypomagnezémii
Při souběžném užívání přípravků, které způsobují hypokalémii/hypomagnezémii je nutná opatrnost,
protože takové užívání zvyšuje riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Farmakokinetické interakce

Biotransformace citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkována izoenzymy cytochromu PCYP2C19 (přibližně 38 %), CYP3A4 (přibližně 31 %) a CYP2D6 (přibližně 31 %). Skutečnost, že
citalopram je metabolizován více než jedním CYP znamená, že inhibice jeho biotransformace je méně
pravděpodobná, protože inhibice jednoho enzymu může být kompenzována enzymem jiným. Proto
souběžné podávání citalopramu s jinými léčivými přípravky v klinické praxi vykazuje velmi nízkou
pravděpodobnost možnosti farmakokinetické interakce.

Jídlo
Ovlivnění absorpce a jiných farmakokinetických vlastností citalopramu příjmem potravy nebylo
hlášeno.

Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu

Souběžné podávání s ketokonazolem (což je významný inhibitor CYP3A4) farmakokinetiku
citalopramu nenarušovalo.

Lithium
Farmakokinetická interakční studie lithia a citalopramu neodhalila žádné farmakokinetické interakce
(viz také výše).

Cimetidin, omeprazol a další inhibitory CYP2CCimetidin (silný CYP2D6, CYP3A4 a CYP1A2 inhibitor) způsobil mírné zvýšení průměrné hladiny
citalopramu v ustáleném stavu. Při podávání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje
opatrnost. Může být nutné upravení dávky.
Důsledkem souběžného podávání escitalopramu (aktivního enantiomeru citalopramu) s omeprazolem
v dávce 30 mg jednou denně (omeprazol je inhibitorem CYP2C19), byl střední (přibližně 50%) nárůst
plasmatických koncentrací escitalopramu. Proto je tedy při souběžném podávání inhibitorů CYP2C(například omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinu
nutná opatrnost. Na základě monitorování nežádoucích účinků souběžné léčby může být nezbytné
snížení dávky citalopramu.

Vliv citalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků

Citalopram a demethylcitalopram jsou ve srovnání s jinými SSRI, které jsou významnými inhibitory,
zanedbatelnými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4, a jen slabými inhibitory CYP1A2,
CYP2C19 a CYP2D6.
Proto tedy nebyly pozorovány žádné nebo jen velmi malé změny klinického významu, pokud byl
citalopram podáván společně se substráty CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin),
CYP2C19 (imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a
CYP3A4 (warfarin, karbamazepin (a jeho metabolit epoxid karbamazepinu) a triazolam).

Farmakokinetické interakce založené na vazbě na plazmatické bílkoviny se nepředpokládají.

Inhibitory CYP2DEscitalopram (aktivní enantiomer citalopramu) je inhibitorem enzymu CYP2D6. Při současném
používání citalopramu s léčivými přípravky, které jsou převážně metabolizovány tímto enzymem, a
které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon a metoprolol (při použití při srdečním
selhání), nebo některými léky působícími na CNS, které jsou převážně metabolizovány CYP2D6,
např. antidepresiva, jako jsou desipramin, klomipramin a nortryptylin nebo antipsychotika jako
risperidon, thioridazin a haloperidol, se doporučuje opatrnost. Může být potřebná úprava dávkování.
Souběžné podávání s metoprololem vedlo k dvojnásobnému zvýšení plasmatické hladiny metoprololu,
nicméně u zdravých dobrovolníků nebylo zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a srdeční rytmus
statisticky významné.

Desipramin, imipramin
Ve farmakokinetické studii nebyly pozorovány žádné účinky na hladiny citalopramu nebo imipraminu,
i když hladiny desipraminu (primárního metabolitu imipraminu) byly zvýšené. Při kombinaci
imipraminu s citalopramem byl pozorován vzestup plazmatické koncentrace desipraminu. Může být
nezbytné snížit dávku desipraminu.

Levomepromazin, digoxin, karbamazepin
Nebyly pozorované žádné farmakokinetické interakce mezi citalopramem a levomepromazinem nebo
digoxinem (naznačující, že citalopram neindukuje ani neinhibuje P-glykoprotein) nebo
karbamazepinem a jeho metabolitem karbamazepin-epoxidem.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.

Těhotenství
Velké množství údajů o těhotných ženách (více než 2500 vystavených výsledků) nenaznačuje žádnou
malformační feto/neonatální toxicitu. Nicméně, citalopram by měl být v těhotenství užíván, jen pokud
je to nezbytně nutné a pouze po důkladném zvážení poměru rizika/přínosu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistentní plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Pokud matka užívala citalopram až do vysokého stupně těhotenství, zvláště ve třetím trimestru, musí
být novorozenci sledováni. Přípravek nesmí být v těhotenství náhle vysazen.
Existují zprávy o symptomech z vysazení u novorozenců, jejichž matky užívaly v těhotenství
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
Pokud matka užívala SSRI/SNRI až do vysokého stupně těhotenství, mohou se u novorozence
vyskytnout následující příznaky: dechová tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty křečí, teplotní nestabilita,
potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor,
nervozita, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky
mohou být způsobeny buď serotoninergními účinky nebo abstinenčními příznaky. Ve většině případů
začínají komplikace okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Citalopram se vylučuje do mateřského mléka. Odhaduje se, že kojené dítě může dostávat asi 5% denní
dávky matky, související s její hmotností (v mg/kg). U dětí nebyly pozorovány žádné nebo jen malé
účinky. Stávající informace jsou však pro posouzení rizika pro dítě nedostatečné. Doporučuje se
opatrnost. Výhody kojení by měly převážit nad potenciálními nežádoucími účinky pro dítě.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Citalopram má mírný až středně významný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Přípravky
působící na psychiku mohou snižovat schopnost činit rozhodnutí a reagovat na akutní situace. Pacienti
by měli být o těchto účincích informováni a upozorněni na to, že jejich schopnost řídit automobil nebo
obsluhovat stroje může být ovlivněna.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pozorované u citalopramu jsou obvykle mírné a přechodné. Nejčastěji se vyskytují
v prvních týdnech léčby a obvykle ustupují spolu se zlepšením depresivního stavu.

Byly zjištěny následující nežádoucí účinky: zvýšené pocení, sucho v ústech, nespavost, ospalost,
průjem, nevolnost a únava.

Tabulka uvádí procento nežádoucích účinků spojených se SSRI a/nebo citalopramem, pozorované buď u
≥ 1 % pacientů ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích nebo po uvedení na trh.
Četnosti jsou definovány podle konvence stanovování četnosti MedDRA takto: velmi časté (≥ 1/10); časté
(≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (≤
1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).


Třída orgánových
systémů MedDRA ČETNOST NEŽÁDOUCÍ ÚČINEK
Poruchy krve a
lymfatického systému Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému Není známo Hypersenzitivita, anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Neadekvátní sekrece ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté Pokles chuti k jídlu, úbytek na váze, anorexie
Méně časté Zvýšení chuti k jídlu, přibývání na váze
Vzácné Hyponatrémie
Není známo Hypokalémie
Psychiatrické poruchy
Časté
Agitovanost, pokles libida, úzkost, nervozita, stavy
zmatenosti, abnormální orgasmus (ženy), abnormální
sny, apatie
Méně časté Agresivita, depersonalizace, halucinace, mánie, euforie, zvýšení libida
Není známo Panická úzkost, bruxismus, neklid, sebevražedné představy, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému
Velmi časté Somnolence, insomnie, bolesti hlavy
Časté Tremor, parestézie, závrať, poruchy soustředění, migréna, amnézie
Méně časté Synkopa
Vzácné Záchvat křečí typu grand mal, dyskineze, poruchy vnímání chuti
Není známo Záchvaty křečí, serotoninový syndrom, 攀硴爀愀灹爀愀洀椀摯盡 瀀潲畣桡Ⰰ 愀歡琀椀猀椀攀Ⰰ 灯爀畣桹⁰潨礀扵  
倀潲畣栀礠漀歡 
 
 
Méně časté Mydriáza
Není známo Poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu Časté Tinnitus
Srdeční poruchy
Velmi časté Palpitace
Méně časté Bradykardie, tachykardie
Není známo Prodloužení intervalu QT2, supraventrikulární a
ventrikulární arytmie, včetně torsade de pointes 
䌀癮 瀀潲畣栀礀 
Časté Hypertenze
Vzácné Krvácení
Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Zívání, rinitida, sinusitida
Méně časté Kašel
Není známo Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Velmi časté Sucho v ústech, nevolnost
Časté Průjem, zvracení, zácpa, dyspepsie, bolesti břicha, flatulence, zvýšené slinění
Není známo Gastrointestinální krvácení (včetně krvácení z rekta)
Poruchy jater a
žlučových cest
Vzácné Hepatitida
Není známo Abnormální výsledky testů jaterních funkcí
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Velmi časté Zvýšené pocení
Časté Svědění
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka, purpura, fotosenzitivní reakce
Není známo Ekchymóza, angioedémy
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně 
Časté Myalgie, artralgie
Poruchy ledvin a
močových cest
Časté Polyurie
Méně časté Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Impotence, poruchy ejakulace, neschopnost ejakulace Ženy: dysmenorea
Méně časté Ženy: menoragie
Není známo
Ženy: metroragieⰀ 灯灯爀漀摮爀盡挀攀滭㌀; †
Muži: priapismus, galaktorea
Celkové poruchy a
reakce v místě aplikace
Časté Únava
Méně časté Edém
Vzácné Pyrexie

Počet pacientů citalopram/placebo = 1 Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby
citalopramem nebo časně po vysazení (viz bod 4.4).
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních
arytmií včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím
prodloužením QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Ukončení léčby citalopramem (obzvláště náhlé) často vede k objevení příznaků z vysazení. Nejčastěji
byly hlášeny závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně insomnie a
živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest
hlavy, průjem, palpitace, emoční nestabilita, podrážděnost a poruchy vidění. Tyto symptomy jsou
obvykle mírné a spontánně odezní. U některých pacientů ale mohou být závažnější a/nebo trvat delší
dobu. Není-li již léčba citalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončování postupným snižováním
dávky (viz bod 4.2 a 4.4).

Fraktury kostí
Epidemiologické studie, především provedené u pacientů ve věku 50 let a více, ukazují zvýšené riziko
zlomenin kostí u pacientů užívajících SSRI a TCA. Mechanismus vedoucí k tomuto riziku není znám.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Toxicita
Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a často zahrnují současné
předávkování jinými léčivy/alkoholem. Smrtelné případy předávkování citalopramem byly hlášeny s
citalopramem samotným, ale většina smrtelných případů se týkala předávkování současně užívanými
léky.

Příznaky
Při předávkování citalopramem byly pozorovány následující příznaky: křeče, tachykardie, ospalost,
prodloužení intervalu QT, kóma, zvracení, třes, hypotenze, synkopa, srdeční zástava, nevolnost,
serotoninový syndrom, agitovanost, bradykardie, závratě, raménková blokáda, prodloužení intervalu
QRS, hypertenze, mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, změny duševního stavu, cyanóza,
hyperventilace, neuromuskulární hyperaktivita, hyperpyrexia a síňové a komorové arytmie.
Rhabdomyolýza je vzácná.

Léčba
Specifické antidotum proti citalopramu není známo. Léčba má být symptomatická a podpůrná.
Doporučuje se zvážit podání aktivního uhlí, osmotického projímadla (jako je síran sodný) a provedení
výplachu žaludku. Při poruše vědomí musí být pacient intubován. Musí být monitorováno EKG a
vitální funkce.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s jaterním poškozením se v
případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, ATC kód: N06AB
Citalopram je antidepresivum se silným a selektivním inhibičním účinkem na vychytávání hydroxytryptaminu (5-HT, serotonin).


Mechanizmus účinku a farmakodynamické účinky
Při dlouhodobé léčbě nedochází ke vzniku tolerance vůči inhibičním účinkům citalopramu na
vychytávání 5-HT. Antidepresivní účinek je pravděpodobně spojen se specifickou inhibicí
vychytávání serotoninu v neuronech mozku.
Citalopram nemá téměř žádný účinek na vychytávání noradrenalinu, dopaminu a kyseliny gama-
aminomáselné neurony. Citalopram nevykazuje žádnou nebo jen velmi malou afinitu vůči
cholinergním, histaminergním a různým adrenergním, serotoninergním a dopaminergním receptorům.
Citalopram je bicyklický derivát isobenzofuranu, který není chemicky příbuzný s tricyklickými nebo
tetracyklickými antidepresivy nebo jinými antidepresivy na trhu. Hlavní metabolity citalopramu jsou
rovněž selektivní inhibitory vychytávání serotoninu, i když v menším stupni. Nebylo popsáno, že by
tyto metabolity přispívaly k celkovému antidepresivnímu účinku.

Ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTc (měřena s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% CI 5,9-9,1) ms při dávce 20 mg/den
a 16,7 (90% CI 15,0-18,4) ms při dávce 60 mg/den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Citalopram se po perorálním podání rychle absorbuje. Maximální plazmatické koncentrace je
dosaženo průměrně za 4 hodiny (1–7 hod.). Absorpce je nezávislá na příjmu potravy. Biologická
dostupnost po perorálním podání je přibližně 80%.

Distribuce
Zdánlivý distribuční objem je 12–17 l/kg. Vazba citalopramu a jeho metabolitů na plazmatické
bílkoviny je pod 80%.

Biotransformace
Citalopram se metabolizuje na demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid a
deaminovaný derivát kyseliny propionové. Demethylcitalopram, didemethylcitalopram a citalopram-
N-oxid jsou selektivní inhibitory vychytávání serotoninu, i když slabší než mateřská látka.
Hlavní enzym podílející se na metabolizmu je CYP2C19. Je možný i určitý podíl CYP3A4 a
CYP2D6.

Eliminace
Plazmatický poločas je přibližně 1,5 dne. Po systémovém podání je plazmatická clearance přibližně
0,3 – 0,4 l/min. a po perorálním podání je plazmatická clearance přibližně 0,4 l/min. Citalopram se
vylučuje zejména játry (85 %), avšak částečně (15 %) rovněž ledvinami. Z množství podaného
citalopramu se 12 – 13 % vyloučí nezměněno močí. Jaterní clearance je přibližně 0,3 l/min. a renální
clearance je 0,05 – 0,08 l/min.
Ustálených hladin v plazmě je dosaženo za 1–2 týdny. Byl prokázán lineární vztah mezi
plazmatickými hladinami v ustáleném stavu a podanou dávkou. Při dávce 40 mg denně je dosaženo
průměrné plazmatické koncentrace přibližně 300 nmol/l. Neexistuje jednoznačný vztah mezi
plazmatickými hladinami citalopramu a terapeutickou odpovědí nebo nežádoucími reakcemi.

Charakteristiky u jednotlivých skupin pacientů

Starší pacienti (nad 65 let)
U starších pacientů byl pozorován delší plazmatický poločas a nižší clearance způsobené sníženým
metabolizmem.

Porucha funkce jater
U pacientů se sníženou funkcí jater progreduje vylučování citalopramu pomaleji. Plazmatický poločas
citalopramu je přibližně dvakrát delší a plazmatické hladiny v ustáleném stavu jsou přibližně dvakrát
vyšší v porovnání s pacienty s normální funkcí jater.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírně až středně těžce sníženou funkcí ledvin progreduje vylučování citalopramu
pomaleji, aniž by to mělo významný dopad na farmakokinetiku citalopramu. Nejsou k dispozici
informace o léčbě pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu pod 20 ml/min).

Polymorfismus
Bylo pozorováno, že pomalí metabolizátoři CYP2C19 mají dvojnásobnou plazmatickou koncentraci
escitalopramu v porovnání s normálními metabolizátory. U pomalých metabolizátorů nebyly
pozorovány významné změny v expozici vůči CYP2D6 (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

U laboratorních zvířat nebyly zjištěny žádné důkazy o speciálních rizicích pro člověka.
Výsledky jsou založené na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a hodnocení kancerogenního potenciálu. Ve studiích toxicity po
opakovaném podávání u potkanů byla pozorována fosfolipidóza několika orgánů. Tento reverzibilní
efekt je znám u několika lipofilních aminů a nesouvisí s morfologickými ani funkčními účinky.
Klinický význam tohoto jevu není znám.
Studie embryotoxicity u potkanů prokázaly abnormality skeletu při vysokých dávkách toxických pro
matku. Tyto účinky mohou pravděpodobně souviset s farmakologickou aktivitou, avšak mohou být
nepřímým účinkem toxicity pro matku. Potenciální riziko u lidí není známo.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u
lidí.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety
Mannitol
Mikrokrystalická celulóza
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát

Potahová vrstva
Hypromelóza
Makrogol Oxid titaničitý (E171)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a velikost balení

PVC/PVDC/Al blistry
Velikosti balení: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98 a 100 potahovaných tablet (na balení).
Jednodávkový blistr 100x1 potahovaná tableta

HDPE lahvička s bezpečnostním šroubovacím PP uzávěrem
Velikosti balení: 30, 60, 100, 250 anebo 500 potahovaných tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky na likvidaci.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

+pharma arzneimittel gmbh, Hafnerstrasse 211, 8054 Graz, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Citalopram +pharma: 30/379/05-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 5. 10. Datum posledního prodloužení registrace: 9. 1.
10. DATUM REVIZE TEXTU

5. 3.