INOMAX -

PŘÍLOHA I

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

INOmax 400 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Nitrogenii oxidum
2litrová lahev na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 barů dodá 307 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 oC.
10 litrová lahev na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 barů dodá 1535 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 oC.

Pomocné látky, viz bod 6.

3. LÉKOVÁ FORMA

Medicinální plyn, stlačený.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

INOmax je společně s ventilační podporou a ostatními příslušnými léčivými látkami indikován:
 k léčbě novorozenců narozených ve nebo po 34. týdnu těhotenství s hypoxickou respirační
poruchou spojenou s klinicky nebo echokardiograficky prokázanou pulmonální hypertenzí, aby
se zlepšilo okysličování krve a snížila nutnost mimotělní membránové oxygenace.
 jako součást léčby perioperační a postoperační plicní hypertenze u dospělých a dětí ve věku
0-17 let ve spojení s operací srdce, aby se selektivně snížil plicní arteriální tlak a aby se zlepšila
funkce pravé komory a oxygenace.

4.2 Dávkování a způsob podání

Perzistentní plicní hypertenze u novorozence Oxid dusnatý musí být předepisován pod dohledem zkušeného lékaře novorozenecké intenzivní péče.
Může se aplikovat pouze na odděleních péče o novorozence, jejichž pracovníci byli řádně vyškoleni
v používání systému přivádějícího oxid dusnatý. INOmax se smí aplikovat pouze v souladu
s předpisem neonataloga.

INOmax by se měl aplikovat ventilovaným novorozencům, u nichž se očekává nutnost podpory po
dobu >24 hodin. INOmax by se měl používat pouze po optimalizaci ventilační podpory. To znamená
po optimalizaci dechového objemu/tlaků a rekruitmentu plic pozitivní koncový expirační tlak
Plicní hypertenze ve spojení s operací srdce
Oxid dusnatý musí být předepisován pod dohledem lékaře se zkušenostmi s kardiotorakální anestezií a
intenzivní péčí. Může se aplikovat pouze na kardiotorakálních odděleních, jejichž pracovníci byli
řádně vyškoleni v používání systému přivádějícího oxid dusnatý. INOmax se smí aplikovat pouze
v souladu s předpisem anesteziologa nebo lékaře jednotky intenzivní péče.

Dávkování
Perzistentní plicní hypertenze u novorozence
INOmax se smí aplikovat pouze po optimalizaci respirační podpory včetně použití surfaktantu.
Maximální doporučená dávka INOmaxu je 20 ppm a tato dávka se nesmí překročit. Počáteční dávka
při klíčových klinických zkouškách činila 20 ppm. Začíná se co nejdříve a během 4-24 hodin léčby by
se dávka měla snížit na 5 ppm za předpokladu, že je arteriální oxygenace při této nižší dávce
přiměřená. Léčbu inhalací oxidu dusnatého je nutno udržovat při dávce 5 ppm, dokud se oxygenace
novorozence nezlepší tak, aby byl FiO2
Léčba může pokračovat po dobu 96 hodin, nebo dokud se nevyřeší výchozí kyslíková desaturace a
novorozenec není připraven k ukončení léčby INOmaxem. Délka léčby je variabilní, ale obvykle je
kratší než čtyři dny. V případech nedostatečné reakce na vdechovaný oxid dusnatý viz bod 4.4.

Přerušení aplikace
O přerušení aplikace INOmaxu se lze pokusit až po významném snížení podpory ventilace nebo po
96 hodinách léčby. Pokud je rozhodnuto přerušit léčbu inhalací oxidu dusnatého, musí se na 30 minut
až jednu hodinu snížit dávka na 1 ppm. Jestliže při aplikaci 1 ppm INOmaxu nedojde k žádné změně,
FiO2 se musí zvýšit o 10 %, podávání INOmaxu se přeruší a u novorozence se musí důsledně
monitorovat příznaky hypoxemie. Jestliže je pokles oxygenace >20 %, léčba INOmaxem se musí
obnovit při dávce 5 ppm a přerušení léčby se může znovu zvážit až po 12 až 24 hodinách. Dítě, u
kterého nelze ukončit aplikaci INOmax do 4 dní, musí projít důkladným vyšetřením ohledně výskytu
jiných nemocí.

Plicní hypertenze spojená s operací srdce
INOmax je možné použít až po optimalizaci konzervativní podpůrné léčby. V rámci klinických
zkoušek byl INOmax podáván současně s dalšími standardními léčebnými režimy v perioperativních
podmínkách, včetně inotropních a vazoaktivních léčivých přípravků. Při podávání INOmaxu musí být
přísně sledována hemodynamika a oxygenace.

Novorozenci, kojenci, batolata, děti a dospívající ve věku 0-17 let:
Úvodní dávka inhalačního oxidu dusnatého je 10 ppm možné zvýšit až na 20 ppm, pokud nižší dávka nemá dostatečné klinické účinky. Měla by se podávat
nejnižší účinná dávka a tato dávka by měla být snížena na 5 ppm, pokud při této nižší dávce zůstává
plicní arteriální tlak a systémová arteriální oxygenace přiměřená.

Klinické údaje podporující navrhovanou dávku ve věkovém rozmezí 12-17 let jsou omezené.

Dospělí
Úvodní dávka inhalovaného oxidu dusnatého je 20 ppm dávku lze zvýšit až na 40 ppm, pokud nemá nižší dávka dostatečné klinické účinky. Měla by se
podávat nejnižší účinná dávka a tato dávka by měla být snížena na 5 ppm, pokud při této nižší dávce
zůstává plicní arteriální tlak a systémová arteriální oxygenace přiměřená.

Účinky inhalovaného oxidu dusnatého jsou rychlé, pokles plicního arteriálního tlaku a zlepšení
oxygenace jsou pozorovány do 5-20 minut. V případě nedostatečné odpovědi je možné dávku titrovat
po uplynutí minimálně 10 minut.

Je třeba zvážit přerušení léčby, nejsou-li prospěšné fyziologické účinky patrné ani po 30 minutách od
jejího zahájení.

Léčbu snižující plicní tlak lze zahájit v kterékoliv fázi perioperačního průběhu. V klinických studiích
byla léčba často zahajována před odpojením z extrakorporálního oběhu. Inhalační NO byl v
perioperačních podmínkách podáván po dobu až 7 dní, ale běžná doba léčby je 24–48 hodin.

Přerušení aplikace
O přerušení aplikace INOmaxu je třeba se pokusit, jakmile byly stabilizovány hemodynamické
poměry současně s odpojením od ventilátoru a s přerušením inotropní podpory. Přerušení podávání
inhalačního oxidu dusnatého by mělo být postupné. Dávka by měla být snižována postupně o 1 ppm
za 30 minut za přísného sledování systémového a centrálního tlaku a poté by měl být přísun zastaven.
Pokus o přerušení aplikace by měl být proveden minimálně jedenkrát za 12 hodin, je-li pacient stabilní
na nízké dávce INOmaxu.

Příliš rychlé snižování léčby inhalačním oxidem dusnatým s sebou nese riziko opětovného zvýšení
plicního arteriálního tlaku a následné oběhové nestability.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost INOmaxu u nezralých novorozenců narozených před 34. gestačním týdnem
nebyla ještě stanovena. Údaje, které jsou v současnosti k dispozici, jsou popsány v bodě 5.1, ale žádná
doporučení ani dávkování nelze odvodit.

Způsob podání
Pro endotracheopulmonární použití.

Oxid dusnatý se po zředění směsí kyslíku/vzduchu aplikuje pacientovi mechanickou ventilací pomocí
schváleného systému aplikace oxidu dusnatého seřizování ujistěte, že nastavení aplikačního systému souhlasí s koncentrací plynu uvedenou na lahvi.

Tento systém musí zajišťovat stálou koncentraci vdechovaného INOmaxu bez ohledu na ventilátor.
U ventilátoru pro novorozence s nepřetržitým chodem toho lze dosáhnout vpouštěním malého proudu
INOmaxu do sací větve ventilačního okruhu ventilátoru. Při použití ventilátoru pro novorozence
s intermitentním chodem může docházet k výkyvům koncentrace oxidu dusnatého. Aplikační systém
oxidu dusnatého pro ventilátory s intermitentním chodem musí být přizpůsoben tak, aby nedocházelo
k výkyvům koncentrace oxidu dusnatého.

Vdechovaná koncentrace INOmaxu se musí nepřetržitě měřit v inspirační větvi ventilačního okruhu
blízko pacienta. Koncentrace oxidu dusičitého kalibrovaným schváleným měřicím monitorem být nainstalována vhodná varovná signalizační zařízení pro INOmax NO2 aby bylo možno provádět výměnu lahví na stlačený plyn bez neúmyslného přerušení terapie, a ke
včasné výměně je nutno mít k dispozici záložní lahve s plynem. INOmax musí být k dispozici pro
manuální ventilaci, například při odsávání pacienta, při jeho přepravě a resuscitaci.

Pro případ selhání systému nebo výpadku síťové elektřiny je nutno mít k dispozici náhradní bateriové
zdroje napájení a náhradní aplikační systém oxidu dusnatého. Napájení kontrolního přístroje musí být
nezávislé na napájení aplikačního systému.

Horní hranice vystavení pracovními předpisy činí ve většině zemí 25 ppm za 8 hodin
Zaškolení k podávání

Toto jsou klíčové body školení zdravotního personálu k podávání přípravku:

Správné seřízení a připojení
- Připojení k lahvi na stlačený plyn a k respiračnímu okruhu ventilátoru

Obsluha
- Kontrolní seznam operací před aplikací aplikace musí u každého pacienta provést, aby se zajistilo řádné fungování systému a kontrola
jeho očištění od NO2- Nastavení zařízení na správnou koncentraci oxidu dusnatého k aplikaci
- Nastavení horních a spodních mezí výstražné signalizace monitorů NO, NO2 a O2
- Použití náhradního manuálního aplikačního systému
- Operace správného přepínání lahví na stlačený plyn a čištění systému
- Poplašná zařízení lokalizace závad
- Kalibrace monitorů NO, NO2 a O2
- Postup měsíční kontroly výkonu systému

Sledování tvorby methemoglobinu O novorozencích a kojencích je známo, že mají v porovnání s dospělými sníženou aktivitu MetHb
reduktázy. Hladina methemoglobinu se musí během jedné hodiny po zahájení léčby INOmaxem
změřit analyzátorem, který spolehlivě rozlišuje fetální hemoglobin a methemoglobin. Jestliže je
>2,5 %, musí se dávka INOmaxu snížit a může se zvážit aplikace redukčních léčivých přípravků, jako
je metylénová modř. Ačkoli je neobvyklé, aby se původně nízká hladina methemoglobinu významně
zvýšila, je rozumné opakovat měření hladiny methemoglobinu každý den nebo obden.

U dospělých, kteří prodělali operaci srdce, se má hladina methemoglobinu změřit do jedné hodiny po
zahájení léčby INOmaxem. Pokud podíl methemoglobinu stoupne na úroveň, která může ohrožovat
náležitou dodávku kyslíku, musí se dávka INOmaxu snížit a je možné zvážit aplikaci redukčních
léčivých přípavků, jako je metylénová modř.

Sledování tvorby oxidu dusičitého Bezprostředně před začátkem léčby pacienta je nutno očistit systém od NO2. Koncentrace NO2 se musí
udržovat na nejnižší možné úrovni, vždy < 0,5 ppm. Jestliže je koncentrace NO2 > 0,5 ppm, je nutno
zkontrolovat správnost fungování systému, rekalibrovat analyzátor NO2, a pokud je to možné, snížit
INOmax a/nebo FiO2. Jestliže dojde k neočekávané změně koncentrace INOmaxu, musí se
zkontrolovat správnost fungování systému a rekalibrovat analyzátor.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1..
Novorozenci závislí na pravolevém nebo na významném levopravém cévním zkratu.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nedostatečná klinická reakce
Jestliže se klinická reakce po 4 až 6 hodinách od zahájení aplikace INOmaxu považuje za
nevyhovující, je nutno zvážit následující.
Pro pacienty, kteří mají být přemístěni do jiné nemocnice, je nutno mít při přepravě k dispozici oxid
dusnatý, aby se předešlo zhoršení jejich stavu v důsledku náhlého přerušení aplikace INOmaxu. Při
pokračujícím zhoršování stavu nebo tehdy, kdy se nepodaří dosáhnout jeho zlepšení podle kritérií
založených na místních podmínkách, je nutno zvážit záchrannou službu, například mimotělní
membránovou oxygenaci
Zvláštní skupiny pacientů
Při klinických zkouškách nebyla prokázána žádná účinnost vdechování oxidu dusnatého u pacientů
s vrozenou brániční kýlou.

Léčba inhalací oxidu dusnatého může při levopravém cévním zkratu zhoršit srdeční nedostatečnost.
Dochází k tomu v důsledku nežádoucí pulmonální vazodilatace vyvolané inhalovaným oxidem
dusnatým, což má za následek další vzestup pulmonální hyperperfúze, která může vyvolat časné
dusnatého katetrizaci pulmonální artérie nebo echokardiografické vyšetření hemodynamiky velkého
oběhu krevního. Inhalační oxid dusnatý by měl být podáván se zvýšenou opatrností u pacientů
s komplexní srdeční vadou, u nichž je vysoký plicní arteriální tlak důležitý pro zachování krevního
oběhu.

Inhalační oxid dusnatý by měl být používán opatrně také u pacientů s porušenou funkcí levé komory a
zvýšeným základním tlakem v plicních kapilárách srdečního selhání
Přerušení léčby
Podávání INOmaxu nemá být přerušeno náhle, protože by to mohlo mít za následek zvýšení plicního
arteriálního tlaku zvýšení tlaku PAP může také dojít u novorozenců bez zjevné reakce na INOmax. Přerušení inhalace
oxidu dusnatého se musí provést opatrně. U pacientů přepravovaných do jiného zařízení k další léčbě,
kteří musí pokračovat v inhalaci oxidu dusnatého, je nutno učinit opatření k zajištění nepřetržité
inhalace oxidu dusnatého během přepravy. Lékař musí mít u lůžka přístup k náhradnímu aplikačnímu
systému oxidu dusnatého.

Vytváření methemoglobinu
Velká část inhalovaného oxidu dusnatého se absorbuje systémově. Konečnými produkty oxidu
dusnatého, které vstupují do velkého oběhu krevního, jsou hlavně methemoglobin a nitrát.
Koncentrace methemoglobinu v krvi se musí monitorovat
Vytváření NONO2 se rychle vytváří ve směsích plynu obsahujících oxid dusnatý a O2, přičemž oxid dusnatý může
způsobit zánět a poškození dýchacích cest. Pokud koncentrace oxidu dusičitého překročí hodnotu
0,5 ppm, musí se dávka oxidu dusnatého snížit.

Účinek na destičky
Modelování na zvířatech dokázalo, že oxid dusnatý může působit na hemostázu, což má za následek
prodloužení doby krvácení. Údaje o dospělých pacientech jsou rozporné a při randomizovaných
kontrolních zkouškách nebyl u novorozenců s hypoxickým respiračním selháním, kteří se narodili
v termínu nebo krátce před termínem, zaznamenán žádný růst komplikací s krvácením.

Při podávání INOmaxu po dobu delší než 24 hodin pacientům s funkčními nebo kvantitativními
anomáliemi destiček, s nízkými koagulačními faktory, nebo pacientům, kterým je podávána
antikoagulační léčba se doporučuje pravidelné sledování hemostázy a měření doby krvácivosti.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nebyly provedeny žádné studie interakcí.
Na základě dostupných údajů nelze vyloučit klinicky významné interakce s jinými léčivými přípravky
užívanými při léčbě hypoxického respiračního selhání. Působení INOmaxu na nebezpečí vzniku
methemoglobinemie se může sčítat s působením donorových látek oxidu dusnatého včetně
nitroprusidu sodného a nitroglycerinu. INOmax byl bezpečně aplikován s tolazolinem, dopaminem,
dobutaminem, steroidy, surfaktantem a vysokofrekvenční ventilací. Použití v kombinaci s jinými
vazodilatačními látkami aditivní účinky na centrální oběh, na plicní arteriální tlak a na výkon pravé komory. V kombinaci
s dalšími vazodilatátory, které působí přes systémy cGMP nebo cAMP, by měl být inhalační oxid
dusnatý používán se zvýšenou opatrností.

Nebezpečí vytváření methemoglobinu se zvyšuje, pokud se souběžně s oxidem dusnatým podávají
látky se známou tendencí ke zvyšování koncentrací methemoglobinu sulfonamidyPrilokain, ať už se podává perorálně, parenterálně nebo lokálně, může vyvolat methemoglobinemii.
Proto je při podávání INOmaxu současně s jinými léčivými přípravky obsahujícími prilokain nutné
dbát opatrnosti.

Oxid dusnatý v přítomnosti kyslíku rychle oxiduje na deriváty, které jsou toxické pro bronchiální
epitel a pro alveolo-kapilární membránu. Hlavní vytvářenou látkou je oxid dusičitý působit zánět a poškození dýchacích cest. Existují také údaje ze zvířecích modelů, které naznačují
vyšší náchylnost k infekcím dýchacích cest po expozici nízkým hladinám NO2. Koncentrace NO2 musí
být během léčby oxidem dusnatým podávaným v dávkách <20 ppm nižší než 0,5 ppm. Jakmile
koncentrace NO2 překročí hodnotu 1 ppm, musí se dávka oxidu dusnatého okamžitě snížit. Informace
o monitorování NO2 viz bod 4.2.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Nejsou dostupné údaje o použití oxidu dusnatého u těhotných žen. Bezpečnost během těhotenství a
kojení nebyla stanovena.

Není známo, zda se oxid dusnatý vylučuje do mateřského mléka.

Během těhotenství a kojení nemá být INOmax používán.

Nebyly provedeny žádné studie zabývající se vlivem na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Není relevantní.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
Náhlé přerušení podávání inhalací oxidu dusnatého může způsobit rebound reakci, tedy opětovný
pokles oxygenace a vzestup centrálního tlaku a následný pokles systémového krevního tlaku. Tato
reakce po přerušení léčby je nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s klinickým použitím
INOmaxu a může se vyskytnout časně i později v průběhu léčby.

Při jedné klinické studii intrakraniálního krvácení, krvácení IV. Stupně, periventrikulární leukomalacie, cerebrálního infarktu,
záchvatů vyžadujících aplikaci antikonvulziva, pulmonálního krvácení nebo gastrointestinálního
krvácení.

Seznam nežádoucích účinků v tabulce
V tabulce je uveden výčet nežádoucích účinků přípravku INOmax ve studii CINRGI hodnotící 212 novorozenců nebo z praxe při léčbě novorozenců
rozmezích: velmi časté
Třídy
orgánových
systémů
Velmi časté

Časté

Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není známo
Poruchy krve
a lymfatického
systému
Trombo-
cytopeniea
- Methemoglobi
nemiea
- - -
Srdeční
poruchy
- - - - - Bradykardieb náhlém ukončení
léčby
Cévní poruchy - Hypotenze a,b,d - - - -
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
- Atelektázaa - - - Hypoxieb,d
Dyspnoeac
Nepříjemný
pocit na hrudi
Pocit sucha v
krkuc
Poruchy
nervového
systému
- - - - - Bolest hlavyc
Závratěc


a: Zjištěno z klinické studie
b: Zjištěno z praxe po uvedení přípravku na trh
c: Zjištěno z praxe po uvedení přípravku na trh, ze zkušeností zdravotníků po náhodné expozici
d: Údaje ze sledování po uvedení léku na trh léčivého přípravku a/nebo s chybným systémem podávání léku. Po náhlém přerušení léčby oxidem dusnatým
byly popsány velmi rychlé rebound reakce jako například výrazná plicní vazokonstrikce a hypoxie, urychlující
kardiovaskulární kolaps.

Popis vybraných nežádoucích účinků
Inhalace oxidu dusnatého mohou způsobit zvýšení methemoglobinu.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Předávkování INOmaxem se projeví zvýšením hladiny methemoglobinu a NO2. Zvýšení NO2 může
způsobit akutní poranění plic. Zvýšení hladiny methemoglobinu snižuje kapacitu přenosu kyslíku
v krevním oběhu. Během klinických studií byly hladiny NO2 > 3 ppm nebo hladiny methemoglobinu
> 7 % léčeny snížením dávky nebo přerušením aplikace INOmaxu.

Methemoglobinemii, která nebyla odstraněna snížením dávek nebo přerušením léčby, lze v závislosti
na klinickém stavu léčit intravenózní aplikací vitaminu C, metylenové modře nebo transfúzí krve.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva respiračního systému, ATC kód: R07AX01.

Oxid dusnatý je látka vytvářená mnoha buňkami těla. Uvolňuje hladké svaly cév vazbou na hemovou
polovinu cytoplazmatické guanylátcyklázy, aktivací guanylátcyklázy a zvýšením nitrobuněčné hladiny
cyklického guanosin 3’,5’-monofosfátu, což vede k vazodilataci. Vdechování oxidu dusnatého
vyvolává selektivní pulmonální vazodilataci.

INOmax patrně zvyšuje parciální tlak arteriálního kyslíku ventilované oblasti plic a redistribuuje tok krve z oblastí plic s nízkým ventilačně perfúzním poměrem

Přetrvávající pulmonální hypertenze novorozence jako sekundární projev jiných nemocí, k nimž patří syndrom aspirace mekonia sepse, syndrom hyalinních membrán, vrozená brániční kýla stavů je odpor pulmonálních cév k pravolevému cévnímu zkratu přes pacientův ductus arteriosus mezi aortou a plicnicí a foramen ovale.
INOmax může zlepšit oxygenaci
Účinnost přípravku INOmax byla zkoumána u dětí s hypoxickým respiračním selháním různé
etiologie, které se narodily v termínu a krátce před termínem.

V rámci studie NINOS bylo randomizováno 235 novorozenců s hypoxickým respiračním selháním za
účelem příjmu 100 % O2 s oxidem dusnatým koncentrací 20 ppm a s postupným snižováním, dle možností, do nižších dávek s mediánem délky
aplikace 40 hodin. Cílem této dvojitě slepé a randomizované studie kontrolované placebem bylo
určení, zda vdechovaný oxid dusnatý omezuje incidenci smrti nebo zahájení mimotělní membránové
oxygenace 80 ppm oxidu dusnatého nebo kontrolního plynu. Kombinovaná incidence smrti či zahájení ECMO
dusnatého žádný další prospěch. Shromážděné údaje o nežádoucích účincích vykazují podobné četnosti v obou
skupinách. Výsledky mentálního, motorického, audiologického a neurologického hodnocení pacientů
ve stáří 18 až 24 měsíců byly v obou skupinách podobné.

V rámci studie CINRGI bylo 186 novorozenců s hypoxickou respirační poruchou a bez plicní
hypoplázie, kteří se narodili v termínu nebo krátce před termínem, randomizováno vzhledem
k aplikaci INOmaxu se během 4 až 24 hodin snižovala na 5 ppm s mediánem délky aplikace 44 hodiny. Vhodně definovaný
primární koncový bod byl definován zahájením ECMO. Ve skupině s aplikací INOmaxu bylo nutno
zahájit ECMO u výrazně menšího počtu novorozenců než v kontrolní skupině 0,001arteriálním gradientem nežádoucích účinků byly u obou sledovaných skupin podobné.

U pacientů, kteří prodělali operaci srdce, je často pozorováno zvýšení plicního arteriálního tlaku
vyvolané plicní vazokonstrikcí. Bylo prokázáno, že inhalace oxidu dusnatého selektivně snižuje plicní
cévní rezistenci a snižuje zvýšený plicní arteriální tlak. V důsledku toho se může zvýšit ejekční frakce
pravé komory. Tyto účinky postupně vedou ke zlepšení krevního oběhu a okysličení v plicním oběhu.

V rámci studie INOT27 bylo randomizováno 795 předčasně narozených dětí s hypoxickým respiračním selháním tak, že dostávali buď INOmax dusík trvala nejméně 7 a nejdéle 21 dní. Primární výstup z koncových bodů sledujících účinnost jako úmrtí
nebo BPD ve 36 týdnech gestačního věku se mezi oběma skupinami signifikantně nelišil, a to ani po
úpravě, kde byl kovariačním faktorem gestační věk Celkový výskyt intraventrikulárního krvácení byl 114 s 91 iNO 53/395 účinky iNO u hypoxických předčasně narozených novorozenců, neprokázala zlepšení v přežití bez
BPD. V této studii však nebyl pozorován ani žádný rozdíl v incidenci intraventrikulárního krvácení ani
úmrtí. Studie BALLR1, která hodnotila také účinky iNO u předčasně narozených novorozenců, ve
které bylo ale podávání iNO zahájeno v 7 dnech a v dávce 20 ppm, prokázala signifikantní zvýšení
počtu přeživších novorozenců bez BPD v gestačním týdnu 36, 121 V rámci této studie nebyly pozorovány žádné známky nárůstu počtu nežádoucích účinků.

Oxid dusnatý chemicky reaguje s kyslíkem a vytváří oxid dusičitý.

Oxid dusnatý má jeden nepárový elektron, což způsobuje reaktivitu molekuly. V biologické tkáni
může oxid dusnatý vyvářet oxid dusičitý a peroxid dalších oxidačně redukčních reakcí vyvolat poškození tkáně. Oxid dusnatý je kromě toho slučitelný
s metaloproteiny a může také reagovat se skupinami SH v nitrosylových sloučeninách vytvářejících
protein. Klinický význam chemické reaktivity oxidu dusnatého v tkáni není znám. Studie potvrzují, že
oxid dusnatý vykazuje pulmonální farmakodynamické působení uvnitř dýchacích cest i při koncentraci
ppm.

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila výjimku z povinnosti předložit výsledky studií
s INOmaxem u všech podskupin pediatrické populace u perzistentní plicní hypertenze a dalších
plicních a srdečních onemocnění. Informace o použití u dětí viz bod 4.2.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika oxidu dusnatého byla studována na dospělých. Oxid dusnatý je po vdechnutí
absorbován systémově. Většinou přechází do pulmonálního kapilárního řečiště, kde se slučuje s
hemoglobinem, který je na 60 až 100 % nasycen kyslíkem. Při této úrovni nasycení kyslíkem se oxid
dusnatý váže především na oxyhemoglobin, přičemž se vytváří methemoglobin a nitrát. Pokud je
úroveň nasycení kyslíkem nízká, oxid dusnatý se může slučovat s deoxyhemoglobinem na přechodnou
formu nitrosylhemoglobinu, která se za působení kyslíku mění na oxidy dusíku a methemoglobin.
Oxid dusnatý se může v plicích slučovat s kyslíkem a vodou za tvorby oxidu dusičitého a nitridu, které
naopak reagují s oxyhemoglobinem, přičemž se vytváří methemoglobin a nitrát. Konečnými produkty
oxidu dusnatého, které vstupují do velkého oběhu krevního, jsou tedy hlavně methemoglobin a nitrát.

Dispozice methemoglobinu byla zkoumána jako funkce času a expozice koncentrace oxidu dusnatého
u novorozenců s respirační poruchou. Koncentrace methemoglobinu vzrůstá během prvních 8 hodin
působení oxidu dusnatého. Ve skupině, kde bylo aplikováno placebo, a ve skupinách s aplikací 5 ppm
a 20 ppm INOmaxu zůstala průměrná úroveň methemoglobinu na hodnotě nižší než 1 %, ale ve
skupině, kde bylo aplikováno 80 ppm přípravku INOmax, dosáhla hodnoty přibližně 5 %. Úrovně
methemoglobinu > 7 % bylo dosaženo pouze u pacientů dostávajících 80 ppm, kteří představovali
35 % členů této skupiny. Průměrný čas k dosažení špičkové hodnoty methemoglobinu u těchto
13 pacientů činil 10 ± 9 úrovně až po 40 hodinách.

Nitrát byl rozpoznán jako hlavní metabolit oxidu dusnatého vylučovaný močí, který zodpovídá za
> 70 % inhalované dávky oxidu dusnatého. Ledviny očišťují nitrát od plazmy rychlostí, která se blíží
rychlosti glomerulární filtrace.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Účinky v neklinických studiích byly pozorovány pouze při expozicích dostatečně převyšujících
maximální expozici u člověka, což svědčí o malém významu pro klinické použití.

Akutní toxicita souvisí s anoxií, která je způsobená zvýšenou hladinou methemoglobinu.

Oxid dusnatý je v některých testovacích systémech genotoxický. Při inhalační expozici koncentracím
až po doporučenou dávku žádný zjevný projev kancerogenního účinku. Vyšší expozice nebyly sledovány.

Nebyly provedeny žádné studie reprodukční toxicity.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Dusík

6.2 Inkompatibility

V přítomnosti kyslíku se NO rychle oxiduje na NO2
6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Je nutno dodržovat všechna nařízení týkající se zacházení s tlakovými nádobami.

Lahve na stlačený plyn uchovávejte v dobře větraných místnostech nebo venku ve větraných
přístřešcích, kde jsou chráněny před deštěm a přímým slunečním světlem.

Chraňte lahve na stlačený plyn před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály, vlhkostí
a zdroji tepla nebo vznícení.

Uchovávání v lékárně
Lahve na stlačený plyn se musí uchovávat ve vzdušném a čistém uzavřeném prostoru, určenému
pouze k uchovávání léčivého plynu. V tomto prostoru je nutno vymezit oddělené místo pro
uchovávání lahví na stlačený oxid dusnatý.

Uchovávání ve zdravotnickém zařízení
Lahev na stlačený plyn se musí uložit na místo vybavené vhodným materiálem, který ji bude udržovat
ve svislé poloze.

Přeprava lahví na stlačený plyn
Lahve na stlačený plyn se musí přepravovat s vhodným materiálem, který je bude chránit před
nebezpečnými údery a pády.

Při přepravě pacientů léčených INOmaxem uvnitř nemocnice nebo mezi nemocnicemi je nutno Lahve
na stlačený plyndůkladně upevnit, aby byly ve svislé poloze a vyloučilo se nebezpečí jejich pádu nebo
nevhodné modifikace výstupu. Zvláštní pozornost je nutno věnovat také připevnění regulátoru tlaku,
aby se vyloučilo nebezpečí jeho náhodného poškození.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Velikosti balení:
Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 barů, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a běžným ručním kolečkem.
Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 barů, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a INOmetrickým zařízením s ručním kolečkem.
Desetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemtlakuDesetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemtlaku
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Návod k použití/manipulaci s INOmaxem
Při připojování lahve INOmax k systému pro podání se vždy ujistěte, že koncentrace uvedená na lahvi
je shodná s koncentrací, pro kterou je tento systém určen.

K vyloučení všech nehod je nutno přísně dodržovat tyto pokyny:
- před použitím se musí zkontrolovat, zda je materiál v dobrém stavu
- Lahve na stlačený plyn se musí dobře uložit, aby nedošlo k nevhodnému pádu
- ventil musí být zcela otevřen, ale nesmí se otvírat s použitím násilí
- vadný ventil nesmí být používán ani opravován. Vraťte distributorovi nebo výrobci.
- nesmí se používat lahev na stlačený plyn, jejíž ventil není chráněn víkem nebo krytem
- musí se používat speciální přípojka se závitem 30 mm určená pro zdravotnictví, která vyhovuje
požadavkům ISO 5145 a je opatřena regulátorem tlaku dimenzovaným na tlak rovnající se
minimálně 1,5 násobku maximálního provozního tlaku - tlakový regulátor se musí před každým použitím očistit od směsi oxidu dusnatého a oxidu
dusičitého, aby se zabránilo vdechování oxidu dusičitého
- regulátor tlaku se nesmí utahovat klíčem nebo jiným nástrojem, aby nedošlo k rozdrcení těsnění

Celé zařízení sloužící k aplikaci oxidu dusnatého, včetně konektorů, spojek, potrubí a okruhů, musí
být vyrobeno z materiálů, které jsou s tímto plynem kompatibilní. Z hlediska koroze lze aplikační
systém rozdělit na dvě oblasti: 1zvlhčovače k výstupu dusnatého lze používat s většinou materiálů. Nicméně přítomnost oxidu dusičitého a vlhkosti vytváří
agresivní atmosféru. Z kovových konstrukčních materiálů je možno doporučit pouze nerezovou ocel.
Testované polymery, které mohou být použity v zařízení k podávání oxidu dusnatého, zahrnují
polyethylen Polytrifluorochloroethylen, hexafluoropropen-vinyliden copolymer a polytetrafluorethylen se
používají v širší míře s čistým oxidem dusnatým a jinými korozivními plyny. Ty byly považovány za
tak inertní, že jejich testování nebylo nutné.

Instalace potrubí s rozvodem oxidu dusnatého se zásobní stanicí lahví se stlačeným plynem, pevnou
sítí a koncovými jednotkami je zakázáno.
Obecně není nutno řešit vychytávání přebytečného plynu, je však nutno vzít v úvahu kvalitu vzduchu
na pracovišti a zbytkové koncentrace NO nebo NO2/NOx nesmí přesáhnout zákonem stanovené limity
expozice na pracovišti. Náhodná expozice nemocničního personálu přípravku INOmax byla spojována
s nežádoucími účinky Láhve s běžným ventilem s ručním kolečkem nelze s přívodním zařízením INOmax DSIR používat.

Návod k likvidaci lahví na stlačený plyn
Lahev na stlačený plyn po vyprázdnění nevyhazujte. Prázdné lahve na stlačený plyn shromažďuje
dodavatel.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Linde Healthcare AB
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
EU/1/01/194/001, EU/1/01/

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 1. srpna Prodloužení registrace: 1. června

10. DATUM REVIZE TEXTU

MM/RRRR

Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropská agentura pro
léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

INOmax 800 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Nitrogenii oxidum
2litrová lahev na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 barů dodá 307 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 oC.
10 litrová lahev na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 barů dodá 1535 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 oC.

Pomocné látky, viz bod 6.

3. LÉKOVÁ FORMA

Medicinální plyn, stlačený.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

INOmax je společně s ventilační podporou a ostatními příslušnými léčivými látkami indikován:
 k léčbě novorozenců narozených ve nebo po 34. týdnu těhotenství s hypoxickou respirační
poruchou spojenou s klinicky nebo echokardiograficky prokázanou pulmonální hypertenzí, aby
se zlepšilo okysličování krve a snížila nutnost mimotělní membránové oxygenace.
 jako součást léčby perioperační a postoperační plicní hypertenze u dospělých a dětí ve věku
0-17 let ve spojení s operací srdce, aby se selektivně snížil plicní arteriální tlak a aby se zlepšila
funkce pravé komory a oxygenace.

4.2 Dávkování a způsob podání

Perzistentní plicní hypertenze u novorozence Oxid dusnatý musí být předepisován pod dohledem zkušeného lékaře novorozenecké intenzivní péče.
Může se aplikovat pouze na odděleních péče o novorozence, jejichž pracovníci byli řádně vyškoleni
v používání systému přivádějícího oxid dusnatý. INOmax se smí aplikovat pouze v souladu
s předpisem neonataloga.

INOmax by se měl aplikovat ventilovaným novorozencům, u nichž se očekává nutnost podpory po
dobu >24 hodin. INOmax by se měl používat pouze po optimalizaci ventilační podpory. To znamená
po optimalizaci dechového objemu/tlaků a rekruitmentu plic pozitivní koncový expirační tlak
Plicní hypertenze ve spojení s operací srdce
Oxid dusnatý musí být předepisován pod dohledem lékaře se zkušenostmi s kardiotorakální anestezií a
intenzivní péčí. Může se aplikovat pouze na kardiotorakálních odděleních, jejichž pracovníci byli
řádně vyškoleni v používání systému přivádějícího oxid dusnatý. INOmax se smí aplikovat pouze
v souladu s předpisem anesteziologa nebo lékaře jednotky intenzivní péče.

Dávkování
Perzistentní plicní hypertenze u novorozence
INOmax se smí aplikovat pouze po optimalizaci respirační podpory včetně použití surfaktantu.
Maximální doporučená dávka INOmaxu je 20 ppm a tato dávka se nesmí překročit. Počáteční dávka
při klíčových klinických zkouškách činila 20 ppm. Začíná se co nejdříve a během 4-24 hodin léčby by
se dávka měla snížit na 5 ppm za předpokladu, že je arteriální oxygenace při této nižší dávce
přiměřená. Léčbu inhalací oxidu dusnatého je nutno udržovat při dávce 5 ppm, dokud se oxygenace
novorozence nezlepší tak, aby byl FiO2
Léčba může pokračovat po dobu 96 hodin nebo dokud se nevyřeší výchozí kyslíková desaturace a
novorozenec není připraven k ukončení léčby INOmaxem. Délka léčby je variabilní, ale obvykle je
kratší než čtyři dny. V případech nedostatečné reakce na vdechovaný oxid dusnatý viz bod 4.4.

Přerušení aplikace
O přerušení aplikace INOmaxu se lze pokusit až po významném snížení podpory ventilace nebo po
96 hodinách léčby. Pokud je rozhodnuto přerušit léčbu inhalací oxidu dusnatého, musí se na 30 minut
až jednu hodinu snížit dávka na 1 ppm. Jestliže při aplikaci 1 ppm INOmaxu nedojde k žádné změně,
FiO2 se musí zvýšit o 10 %, podávání INOmaxu se přeruší a u novorozence se musí důsledně
monitorovat příznaky hypoxemie. Jestliže je pokles oxygenace >20 %, léčba INOmaxem se musí
obnovit při dávce 5 ppm a přerušení léčby se může znovu zvážit až po 12 až 24 hodinách. Dítě, u
kterého nelze ukončit aplikaci INOmax do 4 dní, musí projít důkladným vyšetřením ohledně výskytu
jiných nemocí.

Plicní hypertenze spojená s operací srdce
INOmax je možné použít až po optimalizaci konzervativní podpůrné léčby. V rámci klinických
zkoušek byl INOmax podáván současně s dalšími standardními léčebnými režimy v perioperativních
podmínkách, včetně inotropních a vazoaktivních léčivých přípravků. Při podávání INOmaxu musí být
přísně sledována hemodynamika a oxygenace.

Novorozenci, kojenci, batolata, děti a dospívající ve věku 0-17 let:
Úvodní dávka inhalačního oxidu dusnatého je 10 ppm možné zvýšit až na 20 ppm, pokud nižší dávka nemá dostatečné klinické účinky. Měla by se podávat
nejnižší účinná dávka a tato dávka by měla být snížena na 5 ppm, pokud při této nižší dávce zůstává
plicní arteriální tlak a systémová arteriální oxygenace přiměřená.

Klinické údaje podporující navrhovanou dávku ve věkovém rozmezí 12-17 let jsou omezené.

Dospělí
Úvodní dávka inhalovaného oxidu dusnatého je 20 ppm dávku lze zvýšit až na 40 ppm, pokud nemá nižší dávka dostatečné klinické účinky. Měla by se
podávat nejnižší účinná dávka a tato dávka by měla být snížena na 5 ppm, pokud při této nižší dávce
zůstává plicní arteriální tlak a systémová arteriální oxygenace přiměřená.

Účinky inhalovaného oxidu dusnatého jsou rychlé, pokles plicního arteriálního tlaku a zlepšení
oxygenace jsou pozorovány do 5-20 minut. V případě nedostatečné odpovědi je možné dávku titrovat
po uplynutí minimálně 10 minut.

Je třeba zvážit přerušení léčby, nejsou-li prospěšné fyziologické účinky patrné ani po 30 minutách od
jejího zahájení.

Léčbu snižující plicní tlak lze zahájit v kterékoliv fázi perioperačního průběhu. V klinických studiích
byla léčba často zahajována před odpojením z extrakorporálního oběhu. Inhalační NO byl v
perioperačních podmínkách podáván po dobu až 7 dní, ale běžná doba léčby je 24–48 hodin.

Přerušení aplikace
O přerušení aplikace INOmaxu je třeba se pokusit, jakmile byly stabilizovány hemodynamické
poměry současně s odpojením od ventilátoru a s přerušením inotropní podpory. Přerušení podávání
inhalačního oxidu dusnatého by mělo být postupné. Dávka by měla být snižována postupně o 1 ppm
za 30 minut za přísného sledování systémového a centrálního tlaku a poté by měl být přísun zastaven.
Pokus o přerušení aplikace by měl být proveden minimálně jedenkrát za 12 hodin, je-li pacient stabilní
na nízké dávce INOmaxu.

Příliš rychlé snižování léčby inhalačním oxidem dusnatým s sebou nese riziko opětovného zvýšení
plicního arteriálního tlaku a následné oběhové nestability.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost INOmaxu u nezralých novorozenců narozených před 34. gestačním týdnem
nebyla ještě stanovena. Údaje, které jsou v současnosti k dispozici, jsou popsány v bodě 5.1, ale žádná
doporučení ani dávkování nelze odvodit.

Způsob podání
Pro endotracheopulmonární použití.

Oxid dusnatý se po zředění směsí kyslíku/vzduchu aplikuje pacientovi mechanickou ventilací pomocí
schváleného systému aplikace oxidu dusnatého seřizování ujistěte, že nastavení aplikačního systému souhlasí s koncentrací plynu uvedenou na lahvi.

Tento systém musí zajišťovat stálou koncentraci vdechovaného INOmaxu bez ohledu na ventilátor.
U ventilátoru pro novorozence s nepřetržitým chodem toho lze dosáhnout vpouštěním malého proudu
INOmaxu do sací větve ventilačního okruhu ventilátoru. Při použití ventilátoru pro novorozence
s intermitentním chodem může docházet k výkyvům koncentrace oxidu dusnatého. Aplikační systém
oxidu dusnatého pro ventilátory s intermitentním chodem musí být přizpůsoben tak, aby nedocházelo
k výkyvům koncentrace oxidu dusnatého.

Vdechovaná koncentrace INOmaxu se musí nepřetržitě měřit v inspirační větvi ventilačního okruhu
blízko pacienta. Koncentrace oxidu dusičitého kalibrovaným schváleným měřicím monitorem být nainstalována vhodná varovná signalizační zařízení pro INOmax NO2 aby bylo možno provádět výměnu lahví na stlačený plyn bez neúmyslného přerušení terapie, a ke
včasné výměně je nutno mít k dispozici záložní lahve s plynem. INOmax musí být k dispozici pro
manuální ventilaci, například při odsávání pacienta, při jeho přepravě a resuscitaci.

Pro případ selhání systému nebo výpadku síťové elektřiny je nutno mít k dispozici náhradní bateriové
zdroje napájení a náhradní aplikační systém oxidu dusnatého. Napájení kontrolního přístroje musí být
nezávislé na napájení aplikačního systému.

Horní hranice vystavení pracovními předpisy činí ve většině zemí 25 ppm za 8 hodin
Zaškolení k podávání

Toto jsou klíčové body školení zdravotního personálu k podávání přípravku:

Správné seřízení a připojení
- Připojení k lahvi na stlačený plyn a k respiračnímu okruhu ventilátoru

Obsluha
- Kontrolní seznam operací před aplikací aplikace musí u každého pacienta provést, aby se zajistilo řádné fungování systému a kontrola
jeho očištění od NO2- Nastavení zařízení na správnou koncentraci oxidu dusnatého k aplikaci
- Nastavení horních a spodních mezí výstražné signalizace monitorů NO, NO2 a O2
- Použití náhradního manuálního aplikačního systému
- Operace správného přepínání lahví na stlačený plyn a čištění systému
- Poplašná zařízení lokalizace závad
- Kalibrace monitorů NO, NO2 a O2
- Postup měsíční kontroly výkonu systému

Sledování tvorby methemoglobinu O novorozencích a kojencích je známo, že mají v porovnání s dospělými sníženou aktivitu MetHb
reduktázy. Hladina methemoglobinu se musí během jedné hodiny po zahájení léčby INOmaxem
změřit analyzátorem, který spolehlivě rozlišuje fetální hemoglobin a methemoglobin. Jestliže je
>2,5 %, musí se dávka INOmaxu snížit a může se zvážit aplikace redukčních léčivých přípravků, jako
je metylénová modř. Ačkoli je neobvyklé, aby se původně nízká hladina methemoglobinu významně
zvýšila, je rozumné opakovat měření hladiny methemoglobinu každý den nebo obden.

U dospělých, kteří prodělali operaci srdce, se má hladina methemoglobinu změřit do jedné hodiny po
zahájení léčby INOmaxem. Pokud podíl methemoglobinu stoupne na úroveň, která může ohrožovat
náležitou dodávku kyslíku, musí se dávka INOmaxu snížit a je možné zvážit aplikaci redukčních
léčivých přípavků, jako je metylénová modř.

Sledování tvorby oxidu dusičitého Bezprostředně před začátkem léčby pacienta je nutno očistit systém od NO2. Koncentrace NO2 se musí
udržovat na nejnižší možné úrovni, vždy < 0,5 ppm. Jestliže je koncentrace NO2 > 0,5 ppm, je nutno
zkontrolovat správnost fungování systému, rekalibrovat analyzátor NO2, a pokud je to možné, snížit
INOmax a/nebo FiO2. Jestliže dojde k neočekávané změně koncentrace INOmaxu, musí se
zkontrolovat správnost fungování systému a rekalibrovat analyzátor.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Novorozenci závislí na pravolevém nebo na významném levopravém cévním zkratu.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nedostatečná klinická reakce
Jestliže se klinická reakce po 4 až 6 hodinách od zahájení aplikace INOmaxu považuje za
nevyhovující, je nutno zvážit následující.
Pro pacienty, kteří mají být přemístěni do jiné nemocnice, je nutno mít při přepravě k dispozici oxid
dusnatý, aby se předešlo zhoršení jejich stavu v důsledku náhlého přerušení aplikace INOmaxu. Při
pokračujícím zhoršování stavu nebo tehdy, kdy se nepodaří dosáhnout jeho zlepšení podle kritérií
založených na místních podmínkách, je nutno zvážit záchrannou službu, například mimotělní
membránovou oxygenaci
Zvláštní skupiny pacientů
Při klinických zkouškách nebyla prokázána žádná účinnost vdechování oxidu dusnatého u pacientů
s vrozenou brániční kýlou.

Léčba inhalací oxidu dusnatého může při levopravém cévním zkratu zhoršit srdeční nedostatečnost.
Dochází k tomu v důsledku nežádoucí pulmonální vazodilatace vyvolané inhalovaným oxidem
dusnatým, což má za následek další vzestup pulmonální hyperperfúze, která může vyvolat časné
dusnatého katetrizaci pulmonální artérie nebo echokardiografické vyšetření hemodynamiky velkého
oběhu krevního. Inhalační oxid dusnatý by měl být podáván se zvýšenou opatrností u pacientů
s komplexní srdeční vadou, u nichž je vysoký plicní arteriální tlak důležitý pro zachování krevního
oběhu.

Inhalační oxid dusnatý by měl být používán opatrně také u pacientů s porušenou funkcí levé komory a
zvýšeným základním tlakem v plicních kapilárách srdečního selhání
Přerušení léčby
Podávání INOmaxu nemá být přerušeno náhle, protože by to mohlo mít za následek zvýšení plicního
arteriálního tlaku tlaku PAP může také dojít u novorozenců bez zjevné reakce na INOmax. Přerušení inhalace oxidu
dusnatého se musí provést opatrně. U pacientů přepravovaných do jiného zařízení k další léčbě, kteří
musí pokračovat v inhalaci oxidu dusnatého, je nutno učinit opatření k zajištění nepřetržité inhalace
oxidu dusnatého během přepravy. Lékař musí mít u lůžka přístup k náhradnímu aplikačnímu systému
oxidu dusnatého.

Vytváření methemoglobinu
Velká část inhalovaného oxidu dusnatého se absorbuje systémově. Konečnými produkty oxidu
dusnatého, které vstupují do velkého oběhu krevního, jsou hlavně methemoglobin a nitrát.
Koncentrace methemoglobinu v krvi se musí monitorovat
Vytváření NONO2 se rychle vytváří ve směsích plynu obsahujících oxid dusnatý a O2, přičemž oxid dusnatý může
způsobit zánět a poškození dýchacích cest. Pokud koncentrace oxidu dusičitého překročí hodnotu
0,5 ppm, musí se dávka oxidu dusnatého snížit .

Účinek na destičky
Modelování na zvířatech dokázalo, že oxid dusnatý může působit na hemostázu, což má za následek
prodloužení doby krvácení. Údaje o dospělých pacientech jsou rozporné a při randomizovaných
kontrolních zkouškách nebyl u novorozenců s hypoxickým respiračním selháním, kteří se narodili
v termínu nebo krátce před termínem, zaznamenán žádný růst komplikací s krvácením.

Při podávání INOmaxu po dobu delší než 24 hodin pacientům s funkčními nebo kvantitativními
anomáliemi destiček, s nízkými koagulačními faktory, nebo pacientům, kterým je podávána
antikoagulační léčba se doporučuje pravidelné sledování hemostázy a měření doby krvácivosti.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nebyly provedeny žádné studie interakcí.
Na základě dostupných údajů nelze vyloučit klinicky významné interakce s jinými léčivými přípravky
užívanými při léčbě hypoxického respiračního selhání. Působení INOmaxu na nebezpečí vzniku
methemoglobinemie se může sčítat s působením donorových látek oxidu dusnatého včetně
nitroprusidu sodného a nitroglycerinu. INOmax byl bezpečně aplikován s tolazolinem, dopaminem,
dobutaminem, steroidy, surfaktantem a vysokofrekvenční ventilací. Použití v kombinaci s jinými
vazodilatačními látkami aditivní účinky na centrální oběh, na plicní arteriální tlak a na výkon pravé komory. V kombinaci
s dalšími vazodilatátory, které působí přes systémy cGMP nebo cAMP, by měl být inhalační oxid
dusnatý používán se zvýšenou opatrností.

Nebezpečí vytváření methemoglobinu se zvyšuje, pokud se souběžně s oxidem dusnatým podávají
látky se známou tendencí ke zvyšování koncentrací methemoglobinu sulfonamidyPrilokain, ať už se podává perorálně, parenterálně nebo lokálně, může vyvolat methemoglobinemii.
Proto je při podávání INOmaxu současně s jinými léčivými přípravky obsahujícími prilokain nutné
dbát opatrnosti.

Oxid dusnatý v přítomnosti kyslíku rychle oxiduje na deriváty, které jsou toxické pro bronchiální
epitel a pro alveolo-kapilární membránu. Hlavní vytvářenou látkou je oxid dusičitý působit zánět a poškození dýchacích cest. Existují také údaje ze zvířecích modelů, které naznačují
vyšší náchylnost k infekcím dýchacích cest po expozici nízkým hladinám NO2. Koncentrace NO2 musí
být během léčby oxidem dusnatým podávaným v dávkách <20 ppm nižší než 0,5 ppm. Jakmile
koncentrace NO2 překročí hodnotu 1 ppm, musí se dávka oxidu dusnatého okamžitě snížit. Informace
o monitorování NO2 viz bod 4.2.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Nejsou dostupné údaje o použití oxidu dusnatého u těhotných žen. Bezpečnost během těhotenství a
kojení nebyla stanovena.

Není známo, zda se oxid dusnatý vylučuje do mateřského mléka.

Během těhotenství a kojení nemá být INOmax používán.

Nebyly provedeny žádné studie zabývající se vlivem na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Není relevantní.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnosti přípravku
Náhlé přerušení podávání inhalací oxidu dusnatého může způsobit rebound reakci, tedy opětovný
pokles oxygenace a vzestup centrálního tlaku a následný pokles systémového krevního tlaku. Tato
reakce po přerušení léčby je nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s klinickým použitím
INOmaxu a může se vyskytnout časně i později v průběhu léčby.

Při jedné klinické studii intrakraniálního krvácení, krvácení IV. stupně, periventrikulární leukomalacie, cerebrálního infarktu,
záchvatů vyžadujících aplikaci antikonvulziva, pulmonálního krvácení nebo gastrointestinálního
krvácení.

Tabulka se seznamem nežádoucích účinků
V tabulce je uveden výčet nežádoucích účinků přípravku INOmax v průzkumu CINRGI zkoumajícím 212 novorozenců nebo z praxe při léčbě
novorozenců po uvedení přípravku na trh stanoveny v těchto rozmezích: velmi časté <1/100nelze určit
Třídy
orgánových
systémů
Velmi časté

Časté

Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není známo
Poruchy krve
a lymfatického
systému
Trombo-
cytopeniea
- Methemoglobi
nemiea
- - -
Srdeční
poruchy
- - - - - Bradykardieb náhlém ukončení
léčby
Cévní poruchy - Hypotenze a,b,d - - - -
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
- Atelektázaa - - - Hypoxieb,d
Dyspnoec
Dušnostc
Pocit sucha v
krkuc
Poruchy
nervového
systému
- - - - - Bolest hlavyc
Závratěc


a: Zjištěno z klinického průzkumu
b: Zjištěno z praxe po uvedení přípravku na trh
c: Zjištěno z praxe po uvedení přípravku na trh, ze zkušeností odborníků ve zdravotnictví po náhodné expozici
d: Údaje ze sledování po uvedení léku na trh léčivého přípravku a/nebo s chybným systémem podávání léku. Po náhlém přerušení léčby oidem dusnatým byly
popsány velmi rychlé rebound reakce jako například výrazná plicní vazokonstrikce a hypoxie, urychlující
kardiovaskulární kolaps.

Popis vybraných nežádoucích účinků
Inhalace oxidu dusnatého mohou způsobit zvýšení methemoglobinu.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

Předávkování INOmaxem se projeví zvýšením hladiny methemoglobinu a NO2. Zvýšení NO2 může
způsobit akutní poranění plic. Zvýšení hladiny methemoglobinu snižuje kapacitu přenosu kyslíku
v krevním oběhu. Během klinických studií byly hladiny NO2 > 3 ppm nebo hladiny methemoglobinu
> 7 % léčeny snížením dávky nebo přerušením aplikace INOmaxu.

Methemoglobinemii, která nebyla odstraněna snížením dávek nebo přerušením léčby, lze v závislosti
na klinickém stavu léčit intravenózní aplikací vitaminu C, metylenové modře nebo transfúzí krve.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva respiračního systému, ATC kód: R07AX01.

Oxid dusnatý je látka vytvářená mnoha buňkami těla. Uvolňuje hladké svaly cév vazbou na hemovou
polovinu cytoplazmatické guanylátcyklázy, aktivací guanylátcyklázy a zvýšením nitrobuněčné hladiny
cyklického guanosin 3’,5’-monofosfátu, což vede k vazodilataci. Vdechování oxidu dusnatého
vyvolává selektivní pulmonální vazodilataci.

INOmax patrně zvyšuje parciální tlak arteriálního kyslíku ventilované oblasti plic a redistribuuje tok krve z oblastí plic s nízkým ventilačně perfúzním poměrem

Přetrvávající pulmonální hypertenze novorozence jako sekundární projev jiných nemocí, k nimž patří syndrom aspirace mekonia sepse, syndrom hyalinních membrán, vrozená brániční kýla stavů je odpor pulmonálních cév k pravolevému cévnímu zkratu přes pacientův ductus arteriosus mezi aortou a plicnicí a foramen ovale.
INOmax může zlepšit oxygenaci
Účinnost přípravku INOmax byla zkoumána u dětí s hypoxickým respiračním selháním různé
etiologie, které se narodily v termínu a krátce před termínem.

V rámci studie NINOS bylo randomizováno 235 novorozenců s hypoxickým respiračním selháním za
účelem příjmu 100 % O2 s oxidem dusnatým koncentrací 20 ppm a s postupným snižováním, dle možností, do nižších dávek s mediánem délky
aplikace 40 hodin. Cílem této dvojitě slepé a randomizované studie kontrolované placebem bylo
určení, zda vdechovaný oxid dusnatý omezuje incidenci smrti nebo zahájení mimotělní membránové
oxygenace 80 ppm oxidu dusnatého nebo kontrolního plynu. Kombinovaná incidence smrti či zahájení ECMO
dusnatého žádný další prospěch. Shromážděné údaje o nežádoucích účincích vykazují podobné četnosti v obou
skupinách. Výsledky mentálního, motorického, audiologického a neurologického hodnocení pacientů
ve stáří 18 až 24 měsíců byly v obou skupinách podobné.

V rámci studie CINRGI bylo 186 novorozenců s hypoxickou respirační poruchou a bez plicní
hypoplázie, kteří se narodili v termínu nebo krátce před termínem, randomizováno vzhledem
k aplikaci INOmaxu se během 4 až 24 hodin snižovala na 5 ppm s mediánem délky aplikace 44 hodiny. Vhodně definovaný
primární koncový bod byl definován zahájením ECMO. Ve skupině s aplikací INOmaxu bylo nutno
zahájit ECMO u výrazně menšího počtu novorozenců než v kontrolní skupině 0,001arteriálním gradientem nežádoucích účinků byly u obou sledovaných skupin podobné.

U pacientů, kteří prodělali operaci srdce, je často pozorováno zvýšení plicního arteriálního tlaku
vyvolané plicní vazokonstrikcí. Bylo prokázáno, že inhalace oxidu dusnatého selektivně snižuje plicní
cévní rezistenci a snižuje zvýšený plicní arteriální tlak. V důsledku toho se může zvýšit ejekční frakce
pravé komory. Tyto účinky postupně vedou ke zlepšení krevního oběhu a okysličení v plicním oběhu.

V rámci studie INOT27 bylo randomizováno 795 předčasně narozených dětí s hypoxickým respiračním selháním tak, že dostávali buď INOmax dusík trvala nejméně 7 a nejdéle 21 dní. Primární výstup z koncových bodů sledujících účinnost jako úmrtí
nebo BPD ve 36 týdnech gestačního věku se mezi oběma skupinami signifikantně nelišil, a to ani po
úpravě, kde byl kovariačním faktorem gestační věk Celkový výskyt intraventrikulárního krvácení byl 114 s 91 iNO 53/395 účinky iNO u hypoxických předčasně narozených novorozenců, neprokázala zlepšení v přežití bez
BPD. V této studii však nebyl pozorován ani žádný rozdíl v incidenci intraventrikulárního krvácení ani
úmrtí. Studie BALLR1, která hodnotila také účinky iNO u předčasně narozených novorozenců, ve
které bylo ale podávání iNO zahájeno v 7 dnech a v dávce 20 ppm, prokázala signifikantní zvýšení
počtu přeživších novorozenců bez BPD v gestačním týdnu 36, 121 V rámci této studie nebyly pozorovány žádné známky nárůstu počtu nežádoucích účinků.

Oxid dusnatý chemicky reaguje s kyslíkem a vytváří oxid dusičitý.

Oxid dusnatý má jeden nepárový elektron, což způsobuje reaktivitu molekuly. V biologické tkáni
může oxid dusnatý vyvářet oxid dusičitý a peroxid dalších oxidačně redukčních reakcí vyvolat poškození tkáně. Oxid dusnatý je kromě toho slučitelný
s metaloproteiny a může také reagovat se skupinami SH v nitrosylových sloučeninách vytvářejících
protein. Klinický význam chemické reaktivity oxidu dusnatého v tkáni není znám. Studie potvrzují, že
oxid dusnatý vykazuje pulmonální farmakodynamické působení uvnitř dýchacích cest i při koncentraci
ppm.

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila výjimku z povinnosti předložit výsledky studií
s INOmaxem u všech podskupin pediatrické populace u perzistentní plicní hypertenze a dalších
plicních a srdečních onemocnění. Informace o použití u dětí viz bod 4.2.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika oxidu dusnatého byla studována na dospělých. Oxid dusnatý je po vdechnutí
absorbován systémově. Většinou přechází do pulmonálního kapilárního řečiště, kde se slučuje s
hemoglobinem, který je na 60 až 100 % nasycen kyslíkem. Při této úrovni nasycení kyslíkem se oxid
dusnatý váže především na oxyhemoglobin, přičemž se vytváří methemoglobin a nitrát. Pokud je
úroveň nasycení kyslíkem nízká, oxid dusnatý se může slučovat s deoxyhemoglobinem na přechodnou
formu nitrosylhemoglobinu, která se za působení kyslíku mění na oxidy dusíku a methemoglobin.
Oxid dusnatý se může v plicích slučovat s kyslíkem a vodou za tvorby oxidu dusičitého a nitridu, které
naopak reagují s oxyhemoglobinem, přičemž se vytváří methemoglobin a nitrát. Konečnými produkty
oxidu dusnatého, které vstupují do velkého oběhu krevního, jsou tedy hlavně methemoglobin a nitrát.

Dispozice methemoglobinu byla zkoumána jako funkce času a expozice koncentrace oxidu dusnatého
u novorozenců s respirační poruchou. Koncentrace methemoglobinu vzrůstá během prvních 8 hodin
působení oxidu dusnatého. Ve skupině, kde bylo aplikováno placebo, a ve skupinách s aplikací 5 ppm
a 20 ppm INOmaxu zůstala průměrná úroveň methemoglobinu na hodnotě nižší než 1 %, ale ve
skupině, kde bylo aplikováno 80 ppm přípravku INOmax, dosáhla hodnoty přibližně 5 %. Úrovně
methemoglobinu > 7 % bylo dosaženo pouze u pacientů dostávajících 80 ppm, kteří představovali
35 % členů této skupiny. Průměrný čas k dosažení špičkové hodnoty methemoglobinu u těchto
13 pacientů činil 10 ± 9 úrovně až po 40 hodinách.

Nitrát byl rozpoznán jako hlavní metabolit oxidu dusnatého vylučovaný močí, který zodpovídá za
> 70 % inhalované dávky oxidu dusnatého. Ledviny očišťují nitrát od plazmy rychlostí, která se blíží
rychlosti glomerulární filtrace.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Účinky v neklinických studiích byly pozorovány pouze při expozicích dostatečně převyšujících
maximální expozici u člověka, což svědčí o malém významu pro klinické použití.

Akutní toxicita souvisí s anoxií, která je způsobená zvýšenou hladinou methemoglobinu.

Oxid dusnatý je v některých testovacích systémech genotoxický. Při inhalační expozici koncentracím
až po doporučenou dávku žádný zjevný projev kancerogenního účinku. Vyšší expozice nebyly sledovány.

Nebyly provedeny žádné studie reprodukční toxicity.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Dusík

6.2 Inkompatibility

V přítomnosti kyslíku se NO rychle oxiduje na NO2
6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Je nutno dodržovat všechna nařízení týkající se zacházení s tlakovými nádobami.

Lahve na stlačený plyn uchovávejte v dobře větraných místnostech nebo venku ve větraných
přístřešcích, kde jsou chráněny před deštěm a přímým slunečním světlem.

Chraňte lahve na stlačený plyn před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály, vlhkostí
a zdroji tepla nebo vznícení.

Uchovávání v lékárně
Lahve na stlačený plyn se musí uchovávat ve vzdušném a čistém uzavřeném prostoru, určenému
pouze k uchovávání léčivého plynu. V tomto prostoru je nutno vymezit oddělené místo pro
uchovávání lahví na stlačený oxid dusnatý.

Uchovávání ve zdravotnickém zařízení
Lahev na stlačený plyn se musí uložit na místo vybavené vhodným materiálem, který ji bude udržovat
ve svislé poloze.

Přeprava lahví na stlačený plyn
Lahve na stlačený plyn se musí přepravovat s vhodným materiálem, který je bude chránit před
nebezpečnými údery a pády.

Při přepravě pacientů léčených INOmaxem uvnitř nemocnice nebo mezi nemocnicemi je nutno Lahve
na stlačený plyndůkladně upevnit, aby byly ve svislé poloze a vyloučilo se nebezpečí jejich pádu nebo
nevhodné modifikace výstupu. Zvláštní pozornost je nutno věnovat také připevnění regulátoru tlaku,
aby se vyloučilo nebezpečí jeho náhodného poškození.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Velikosti balení:
Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 barů, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a běžným ručním kolečkem.
Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 barů, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a INOmetrickým zařízením s ručním kolečkem.
Desetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemtlakuDesetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemtlaku
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Návod k použití/manipulaci s INOmaxem
Při připojování lahve INOmax k systému pro podání se vždy ujistěte, že koncentrace uvedená na lahvi
je shodná s koncentrací, pro kterou je tento systém určen.

K vyloučení všech nehod je nutno přísně dodržovat tyto pokyny:
- před použitím se musí zkontrolovat, zda je materiál v dobrém stavu
- Lahve na stlačený plyn se musí dobře uložit, aby nedošlo k nevhodnému pádu
- ventil musí být zcela otevřen, ale nesmí se otvírat s použitím násilí
- vadný ventil nesmí být používán ani opravován. Vraťte distributorovi nebo výrobci.
- nesmí se používat lahev na stlačený plyn, jejíž ventil není chráněn víkem nebo krytem
- musí se používat speciální přípojka se závitem 30 mm určená pro zdravotnictví, která vyhovuje
požadavkům ISO 5145 a je opatřena regulátorem tlaku dimenzovaným na tlak rovnající se
minimálně 1,5 násobku maximálního provozního tlaku - tlakový regulátor se musí před každým použitím očistit od směsi oxidu dusnatého a oxidu
dusičitého, aby se zabránilo vdechování oxidu dusičitého
- regulátor tlaku se nesmí utahovat klíčem nebo jiným nástrojem, aby nedošlo k rozdrcení těsnění

Celé zařízení sloužící k aplikaci oxidu dusnatého, včetně konektorů, spojek, potrubí a okruhů, musí
být vyrobeno z materiálů, které jsou s tímto plynem kompatibilní. Z hlediska koroze lze aplikační
systém rozdělit na dvě oblasti: 1zvlhčovače k výstupu dusnatého lze používat s většinou materiálů. Nicméně přítomnost oxidu dusičitého a vlhkosti vytváří
agresivní atmosféru. Z kovových konstrukčních materiálů je možno doporučit pouze nerezovou ocel.
Testované polymery, které mohou být použity v zařízení k podávání oxidu dusnatého, zahrnují
polyethylen Polytrifluorochloroethylen, hexafluoropropen-vinyliden copolymer a polytetrafluorethylen se
používají v širší míře s čistým oxidem dusnatým a jinými korozivními plyny. Ty byly považovány za
tak inertní, že jejich testování nebylo nutné.

Instalace potrubí s rozvodem oxidu dusnatého se zásobní stanicí lahví se stlačeným plynem, pevnou
sítí a koncovými jednotkami je zakázáno.
Obecně není nutno řešit zamoření přebytečným plynem, je však nutno zachovat kvalitu vzduchu na
pracovišti a zbytkové koncentrace NO nebo NO2/NOx nesmí přesáhnout zákonem stanovené limity
expozice na pracovišti. Náhodná expozice pracovníků nemocnice plynem INOmax byla spojována s
nežádoucími účinky Láhve s běžným ventilem s ručním kolečkem nelze s přívodním zařízením INOmax DSIR používat.

Návod k likvidaci lahví na stlačený plyn
Lahev na stlačený plyn po vyprázdnění nevyhazujte. Prázdné lahve na stlačený plyn shromažďuje
dodavatel.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Linde Healthcare AB
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
EU/1/01/194/003, EU/1/01/

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 1. srpna Prodloužení registrace: 1. června

10. DATUM REVIZE TEXTU

MM/RRRR

Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropská agentura pro
léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.























PŘÍLOHA II

A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ
B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ
C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE
D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ
A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

Linde France
Zone Industrielle de Limay-Porcheville
avenue Ozanne
78440 Porcheville
Francie

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis s omezením přípravku, bod 4.2
C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti
Držitel rozhodnutí o registraci předloží pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti pro tento
léčivý přípravek v souladu s požadavky uvedenými v seznamu referenčních dat Unie EURDwebovém portálu pro léčivé přípravky.

D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ
POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Plán řízení rizik Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční činnosti a intervence v oblasti farmakovigilance
podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu 1.8.2 registrace a ve veškerých
schválených následných aktualizacích RMP .

Aktualizovaný RMP je třeba předložit:
 na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky,
 při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které
mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení
význačného milníku
Pokud se shodují data předložení aktualizované zprávy o bezpečnosti RMP, je možné je předložit současně.

Další opatření k minimalizaci rizik
Před uvedením nové indikace v každém členském státě musí nechat držitel rozhodnutí o
registraci schválit obsah a formát edukačního materiálu příslušnou národní autoritou.

Držitel rozhodnutí o registraci musí zajistit, aby při uvedení nové indikace všichni pracovníci ve
zdravotnictví, u nichž se očekává, že budou používat a/nebo předepisovat INOmax jako součást
léčby peri- nebo pooperační plicní hypertenze u dospělých a dětí v souvislosti s operací srdce,
byli vybaveni edukačním balíčkem.

Edukační balíček by měl obsahovat:
 Souhrn údajů o přípravku a příbalovou informaci pro pacienta k přípravku INOmax
 Edukační materiál pro zdravotníky

Edukační materiál by měl obsahovat informace o následujících hlavních tématech:
 Riziko rebound účinku a opatření, která je třeba přijmout při přerušení léčby
 Riziko náhlého přerušení léčby INOmaxem v případě kritického selhání systému pro
aplikaci a jak mu zabránit
 Sledování hladiny methemoglobinu
 Sledování tvorby NO Možné riziko krvácení a poruch hemostázy
 Možná rizika při současném použití s dalšími vazodilatačními přípravky, které působí
pomocí cGMP nebo cAMP























PŘÍLOHA III

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE























A. OZNAČENÍ NA OBALU

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ
OBAL NEEXISTUJE

LITRY


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

INOmax 400 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený
Nitrogenii oxidum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/ LÉČIVÝCH LÁTEK

Nitrogenii oxidum

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Obsahuje také dusík.


4. LÉKOVÁ FORMA A BALENÍ

Medicinální plyn, stlačený.
litrová lahev na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 bar dodá 307 litrů plynu pod tlakem
bar při 15 oC.


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Endotracheopulmonální podání.

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN
MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

Zajistěte, aby si rodič nebo opatrovník před podáním přípravku dítěti přečetl příbalovou informaci a
řídil se upozorněními, které jsou v něm uvedeny.


8. POUŽITELNOST

EXP


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Je nutno dodržovat všechny předpisy týkající se zacházení s tlakovými nádobami.

Lahve na stlačený plyn uchovávejte v dobře větraných prostorách uložené ve svislé poloze.

Lahve na stlačený plyn chraňte před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály, vlhkostí
a zdroji tepla nebo vznícení.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ
NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ

Použité lahve na stlačený plyn nevyhazujte. Všechny lahve na stlačený plyn je nutno vrátit dodavateli
k likvidaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Linde Healthcare AB,
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

EU/1/01/


13. ČÍSLO ŠARŽE

Lot


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato.


17. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – 2D ČÁROVÝ KÓD

Neuplatňuje se


18. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – ÚDAJE ČITELNÉ OKEM

Neuplatňuje se

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ
OBAL NEEXISTUJE

10 LITRŮ


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

INOmax 400 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený
Nitrogenii oxidum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/ LÉČIVÝCH LÁTEK

Nitrogenii oxidum

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Obsahuje také dusík.


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ

Medicinální plyn, stlačený
10 litrová lahve na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 bar dodá 1535 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 oC.


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Endotracheopulmonální podání

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN
MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

Zajistěte, aby si rodič nebo opatrovník před podáním přípravku dítěti přečetl příbalovou informaci a
řídil se upozorněními, které jsou v něm uvedeny.


8. POUŽITELNOST

EXP


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Je nutno dodržovat všechny předpisy týkající se zacházení s tlakovými nádobami.
Lahve na stlačený plyn uchovávejte v dobře větraných prostorách uložené ve svislé poloze.

Lahve na stlačený plyn chraňte před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály, vlhkostí
a zdroji tepla nebo vznícení.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ
NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ

Použité lahve na stlačený plyn nevyhazujte. Všechny lahve na stlačený plyn je nutno vrátit dodavateli
k likvidaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Linde Healthcare AB,
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

EU/1/01/


13. ČÍSLO ŠARŽE

Lot


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.


15. NÁVOD K POUŽITÍ




16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato.


17. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – 2D ČÁROVÝ KÓD

Neuplatňuje se


18. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – ÚDAJE ČITELNÉ OKEM

Neuplatňuje se

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ
OBAL NEEXISTUJE

LITRY


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

INOmax 800 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený
Nitrogenii oxidum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/ LÉČIVÝCH LÁTEK

Nitrogenii oxidum

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Obsahuje také dusík.


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Medicinální plyn, stlačený.
litrová lahev na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 bar dodá 307 litrů plynu pod tlakem
bar při 15 oC.


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Endotracheopulmonální podání

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN
MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

Zajistěte, aby si rodič nebo opatrovník před podáním přípravku dítěti přečetl příbalovou informaci a
řídil se upozorněními, které jsou v něm uvedeny.


8. POUŽITELNOST

EXP


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Je nutno dodržovat všechny předpisy týkající se zacházení s tlakovými nádobami.

Lahve na stlačený plyn uchovávejte v dobře větraných prostorách uložené ve svislé poloze.

Lahve na stlačený plyn chraňte před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály, vlhkostí
a zdroji tepla nebo vznícení.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ
NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Použité lahve na stlačený plyn nevyhazujte. Všechny lahve na stlačený plyn je nutno vrátit dodavateli
k likvidaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Linde Healthcare AB,
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

EU/1/01/

13. ČÍSLO ŠARŽE

Lot


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis


15. NÁVOD K POUŽITÍ



16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato.


17. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – 2D ČÁROVÝ KÓD

Neuplatňuje se


18. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – ÚDAJE ČITELNÉ OKEM

Neuplatňuje se

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ
OBAL NEEXISTUJE

10 LITRŮ


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

INOmax 800 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený
Nitrogenii oxidum.


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/ LÉČIVÝCH LÁTEK

Nitrogenii oxidum

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Obsahuje také dusík.


4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Medicinální plyn, stlačený
10 litrová lahve na stlačený plyn naplněná při absolutním tlaku 155 bar dodá 1535 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 oC.


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Endotracheopulmonální podání

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN
MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

Zajistěte, aby si rodič nebo opatrovník před podáním přípravku dítěti přečetl příbalovou informaci a
řídil se upozorněními, které jsou v něm uvedeny.


8. POUŽITELNOST

EXP


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Je nutno dodržovat všechny předpisy týkající se zacházení s tlakovými nádobami.
Lahve na stlačený plyn uchovávejte v dobře větraných prostorách uložené ve svislé poloze.

Lahve na stlačený plyn chraňte před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály, vlhkostí
a zdroji tepla nebo vznícení.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ
NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Použité lahve na stlačený plyn nevyhazujte. Všechny lahve na stlačený plyn je nutno vrátit dodavateli
k likvidaci.


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Linde Healthcare AB,
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

EU/1/01/

13. ČÍSLO ŠARŽE

Lot


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.


15. NÁVOD K POUŽITÍ



16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato.


17. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – 2D ČÁROVÝ KÓD

Neuplatňuje se


18. JEDNOZNAČNÝ IDENTIFIKÁTOR – ÚDAJE ČITELNÉ OKEM

Neuplatňuje se























B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE
Příbalová informace: informace pro uživatele

INOmax 400 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený
Nitrogenii oxidum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat,
protože obsahuje pro Vás důležité údaje.
- Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.
- Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře.
- Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři. Stejně
postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové
informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci:
1. Co je INOmax a k čemu se používá
2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek INOmax používat
3. Jak se INOmax používá
4. Možné nežádoucí účinky
5. Jak přípravek INOmax uchovávat
6. Obsah balení a další informace


1. Co je INOmax a k čemu se používá

INOmax obsahuje oxid dusnatý, plyn, který se používá k léčbě
- novorozenců s poruchou plic související s vysokým tlakem krve v plicích, stavem známým jako
hypoxické respirační selhání. Vdechování této směsi plynů může zlepšit proudění krve plícemi,
a to pomůže zvýšit množství kyslíku, které se dostane do krevního oběhu Vašeho dítěte.
- Novorozenců, dětí a dospívajících ve věku 0-17 let a dospělých s vysokým krevním tlakem v
plicích, který souvisí s operací srdce. Tato směs plynů může zlepšit funkci srdce a zvýšit průtok
krve plícemi, což může pomoci zvýšit množství kyslíku, které se dostane do krevního oběhu.

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek INOmax používat

Nepoužívejte INOmax

- jestliže jste Vy dusnatý nebo na kteroukoli další složku přípravku INOmax. složek přípravku- jestliže Vám bylo řečeno, že Vy oběh krve v srdci.

Upozornění a opatření

Inhalace oxidu dusnatého nemusí být vždy účinná, a proto pro Vás nebo Vaše dítě může být nezbytné
použít jiné druhy léčby.

Inhalace oxidu dusnatého může ovlivnit kapacitu krve pro přenášení kyslíku. Tato kapacita bude
sledována v krevních odběrech, a je-li to nutné, dávkování inhalací oxidu dusnatého musí být sníženo.

Oxid dusnatý může reagovat s kyslíkem a vytvářet oxid dusičitý, který může způsobit podráždění
dýchacích cest. Lékař u Vás či Vašeho dítěte bude sledovat hladinu oxidu dusičitého a v případě
zvýšených hodnot bude léčba INOmaxem upravena a dávkování příslušně sníženo.

Inhalace oxidu dusnatého může u Vás či Vašeho dítěte mírně ovlivnit krevní destičky které pomáhají, aby se krev sráželaBudete-li pozorovat jakékoliv příznaky, které mohou souviset s krvácením, oznamte to ihned lékaři.

U novorozených dětí s malformací, při které není bránice úplná a která se nazývá „vrozená brániční
kýla“, nebyl pozorován žádný účinek inhalací oxidu dusnatého.

U novorozenců se zvláštními malformacemi srdce, které lékaři nazývají „vrozené srdeční vady“, může
inhalace oxidu dusnatého způsobit zhoršení krevního oběhu.

Děti

INOmax nemá být používán u dětí narozených před 34. týdnem těhotenství.

Další léčivé přípravky a INOmax

O léčbě INOmaxem a dalšími léky rozhodne lékař, který bude na Vaši léčbu nebo na léčbu Vašeho
dítěte pečlivě dohlížet.

Prosím informujte svého lékaře o všech lécích, které Vy užíváte nebo jste v nedávné době užívali, a to i o léčivých přípravcích, které jsou dostupné bez
lékařského předpisu.

Některé léky mohou působit na schopnost krve vázat kyslík. Jde například o prilokain anestetikum používané k úlevě od bolesti v souvislosti s menšími bolestivými zákroky např. šití a
menší chirurgické nebo diagnostické postupyPokud některý z těchto léčivých přípravků užíváte, bude Váš lékař zjišťovat, zda krev dostatečně váže
kyslík.

Těhotenství a kojení

Použití INOmaxu se v průběhu těhotenství a kojení nedoporučuje. Pokud jste těhotná, nebo si myslíte,
že byste mohla být těhotná, oznamte to svému lékaři před zahájením léčby INOmaxem

Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Není relevantní.

INOmax obsahuje dusík


3. Jak se INOmax podává

Váš lékař rozhodne o správném dávkování INOmaxu a podá INOmax do plic Vám nebo Vašemu dítěti
pomocí systému určeného k přivádění tohoto plynu. Tento systém zajistí přivádění správného
množství oxidu dusnatého naředěním INOmaxu směsí kyslík/vzduch těsně před tím, než je podáván.

K zajištění bezpečnosti Vás či Vašeho dítěte jsou systémy určené k podávání INOmaxu opatřeny
zařízeními, která neustále měří množství oxidu dusnatého, kyslíku a oxidu dusičitého která vzniká smísením oxidu dusnatého s kyslíkem
O délce léčby INOmaxem rozhodne Váš lékař nebo lékař Vašeho dítěte.

INOmax se podává v dávce 10 až 20 ppm tj. part per million, plynu, který Vy nebo Vaše dítě vdechujete. Mělo by být usilováno o podávání co
nejnižší možné dávky. Léčba je obvykle vyžadována po dobu 4 dnů u novorozenců se selháním plic
v souvislosti s vysokým krevním tlakem v plicích. U dětí a dospělých s vysokým krevním tlakem
v plicích, který souvisí s operací na srdci, se INOmax podává obvykle 24-48 hodin. Léčba INOmaxem
však může trvat také déle.

Jestliže jste užil
Příliš velké množství oxidu dusnatého může ovlivnit kapacitu krve pro přenos kyslíku. Tato kapacita
bude sledována ve vzorcích krve a v případě potřeby bude dávka INOmaxu snížena. Může být také
zváženo podání léčivých přípravků, jako je vitamin C, methylenová modř nebo eventuálně podání
transfúze, aby se zlepšila kapacita krve pro přenos kyslíku.

Jestliže jste zapomněl
Léčba INOmaxem nesmí být přerušena náhle. Jestliže je léčba INOmaxem ukončena náhle, aniž by
byla nejprve snižována jeho dávka, je známo, že může dojít k poklesu krevního tlaku nebo
k opětovnému zvýšení tlaku v plicích.

Lékař bude na konci léčby pomalu snižovat množství podávaného INOmaxu tak, aby se oběh v plicích
nejdříve přizpůsobil přívodu kyslíku/vzduchu bez INOmaxu. Může tedy trvat den či dva, než bude
možné léčbu INOmaxem zcela vysadit.

Máte-li jakékoliv další otázky, týkající se používání tohoto léčivého přípravku, zeptejte se lékaře.


4. Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí
vyskytnout u každého. Lékař bude Vás či Vaše dítě důkladně vyšetřovat, aby přítomnost nežádoucích
účinků zaznamenal.

Mezi nežádoucí účinky pozorované v souvislosti s léčbou INOmaxem velmi často z 10 nízký počet krevních destiček

Nežádoucí účinky, které se často vyskytují přípravkem INOmax:

 nízký krevní tlak, nevzdušnost nebo kolaps plíce.

Nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout, avšak méně často z 1000 zvýšení methemoglobinu, což vede ke snížení schopnosti přenášet kyslík.

Nežádoucí účinky, které byly pozorovány, ale o nichž není známa jejich četnost z dostupných údajů stanovit bradykardie kyslíku/hypoxémie bolest hlavy, závratě, sucho v krku nebo dušnost po náhodném úniku oxidu dusnatého do
okolního vzduchu
Pokud pociťujete bolest hlavy a jste v těsné blízkosti Vašeho dítěte, kterému je podáván INOmax, měli
byste ihned informovat ošetřující personál.

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli
nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, i po propuštění Vás či Vašeho
dítěte z nemocnice, prosím, sdělte to svému lékaři.
Hlášení nežádoucích účinků
Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo
zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny
v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního
systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V*. Nahlášením nežádoucích účinků
můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5. Jak přípravek INOmax uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu za značkou EXP. Doba
použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Léčba INOmaxem by měla být používána a aplikována pouze pod dohledem ošetřujícího personálu.
 Lahve s INOmaxem by měly být bezpečně skladovány tak, aby se zabránilo jejich pádu a
potenciálnímu následnému poškození.
 INOmax by měl být používán a podáván pouze personálem, který byl k jeho používání a
k manipulaci s ním speciálně vyškolen.

Je nutno dodržovat všechna nařízení týkající se zacházení s lahvemi na stlačený plyn.
Uchovávání v nemocnici kontrolují odborníci. Lahve na stlačený plyn se musí uchovávat v dobře
větraných místnostech nebo přístřešcích, kde jsou chráněny před deštěm a přímým slunečním světlem.

Chraňte lahve na stlačený plyn před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály,
vlhkostí a zdroji tepla nebo vznícení.

Uchovávání v lékárně
Lahve na stlačený plyn se musí uchovávat ve vzdušném a čistém uzavřeném prostoru, určenému
pouze k uchovávání léčivého plynu. V tomto prostoru je nutno vymezit oddělené místo pro
uchovávání lahví se stlačeným oxidem dusnatým.

Uchovávání ve zdravotnickém zařízení
Lahev na stlačený plyn se musí uložit na místo vybavené vhodným materiálem, který ji bude udržovat
ve svislé poloze.

Je-li lahev na stlačený plyn prázdná, nevyhazujte ji. Prázdné lahve budou shromažďovány
dodavatelem.


6. Obsah balení a další informace

Co léčivý přípravek INOmax obsahuje

Léčivou látkou přípravku INOmax je nitrogenii oxidum 400 ppm mol/mol.
litrová lahev se stlačeným plynem plněným při tlaku 155 bar obsahuje celkem 307 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 °C.
10litrová lahev se stlačeným plynem plněným při tlaku 155 bar obsahuje celkem 1535 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 °C

Pomocnou látkou je dusík.

Jak léčivý přípravek INOmax vypadá a co obsahuje toto balení

Medicinální plyn, stlačený

Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 bar, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a běžným ručním kolečkem.
Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 bar, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a INOmetrickým zařízením s ručním kolečkem.
Desetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemse speciální výstupní spojkou a běžným ručním kolečkem.
Desetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemse speciální výstupní spojkou a INOmetrickým zařízením s ručním kolečkem.

INOmax se dodává ve 2litrových a 10litrových tlakových lahvích.


Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraci
Linde Healthcare AB
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko

Výrobce
Linde France
Z.I. Limay-Porcheville
avenue Ozanne
78440 Porcheville
Francie

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

















België/Belgique/Belgien
Linde Gas Belgium N.V.
Borsbeeksebrug 34
B - 2600 Antwerpen
Tél/Tel.: +32 70 233 info.healthcare.be@linde.com

Lietuva
Linde Gas UAB
Didlaukio g. LT - 08300 Vilnius
Tel.: +370 2787787
administracija.lt@linde.com

България
Linde Healthcare AB
Rättarvägen S - 169 68 Solna
Швеция
Tel: +46 8 healthcare.se@linde.com

Luxembourg/Luxemburg
Linde Gas Belgium N.V.
Borsbeeksebrug 34
B - 2600 Antwerpen
Belgique/Belgien
Tél/Tel.: +32 70 233 info.healthcare.be@linde.com

Česká republika
Linde Gas a.s.
U Technoplynu CZ - 198 00 Praha Tel: +420 800 121 info.cz@linde.com

Magyarország
Linde Gáz Magyarország Zrt.
Illatos út 11/A.
H - 1097 Budapest
Tel.: +36 30 349 2237
tunde.bencze@linde.com

Danmark
Linde Gas A/S
Lautruphøj 2-DK - 2750 Ballerup
Tlf: + 45 70 104 healthcare.dk@linde.com

Malta
Linde Healthcare AB
Rättarvägen S - 169 68 Solna
l-Isvezja
Tel: +46 8 healthcare.se@linde.com

Deutschland
Linde GmbH
Seitnerstraße 70
D - 82049 Pullach
Tel: +49 89 31001 medgas@linde.com

Nederland
Linde Gas Therapeutics Benelux B.V.
De Keten 7
NL - 5651 GJ Eindhoven
Tel: +31 40 282 58 info.healthcare.nl@linde.com

Eesti
AS Linde Gas
Valukoja EE - 11415 Tallinn
Tel: +372 650 linde.ee@linde.com

Norge
Linde Gas AS
Postboks 13 Nydalen
N - 0409 Oslo
Tlf. +47 healthcare.no@linde.com

Ελλάδα
ΛΙΝΤΕ ΕΛΛΑΣ ΜΟΝ ΕΠΕ
Θέση Τρύπιο Λιθάρι
EL – 19600 Μάνδρα Αττικής
Τηλ: +30 211-1045500-healthcare.gr@linde.com
Österreich
Linde Gas GmbH
Modecenterstr.17/ Objekt 2/1.OG
A - 1110 Wien
Tel: +43
España
Linde Gas España, S.A.U.
Camino de Liria, s/n
E - 46530 Puzol Tel: +34 900 941 857 / +34 902 426 lindehealthcare.spain@linde.com
Polska
Linde Gaz Polska Sp. z o.o.
ul. prof. Michała Życzkowskiego PL - 31-864 Krakow
Tel.: +48
France
Linde France - Activité médicale - Linde
Healthcare
Z.I. Limay-Porcheville
avenue Ozanne
F - 78440 Porcheville
Tél:+33 810 421 infotherapies@linde.com

Portugal
Linde Portugal, Lda.
Av. Infante D. Henrique Lotes 21-P - 1800-217 Lisboa
Tel: + 351 218 310 linde.portugal@linde.com

Hrvatska
GTG plin d.o.o.
Kalinovac 2/a
47000 Karlovac
Tel. +385 47 609 info.hr@gtg-plin.com

România
Linde Gaz România SRL
str. Avram Imbroane nr. Timisoara 300136 - RO
Tel: +40 256 300 healthcare.ro@linde.com
Ireland
BOC Ltd.
Forge, 43 Church Street West
Woking, Surrey, GU21 6HT - UK
Tel: 0800 917 ukcsc@inotherapy.co.uk

Slovenija
GTG plin d.o.o.
Bukovžlak 65/b
SI - 3000 CELJE
Tel: + 386
Ísland
Linde Gas ehf
Breiðhöfða IS - 110 Reykjavik
Sími: + 354 577 healthcare.is@linde.com

Slovenská republika
Linde Gas s.r.o.
Tuhovská SK - 831 06 Bratislava
Tel: +421 2 49 10 25 healthcare.sk@linde.com
Italia
LINDE MEDICALE S.r.L
Via Guido Rossa I - 20004 Arluno Tel : +39 02 903731 / 800 600
Suomi/Finland
Oy Linde Gas Ab
Itsehallintokuja FI - 02600 Espoo
Puh/Tel: + 358 10 hctilaus.fi@linde.com

Κύπρος
Linde Hadjikyriakos Gas Ltd
Λεωφόρος Λεμεσού 260, 2029 Στρόβολος
CY - Λευκωσία, Κύπρος.
Τηλ. +357-info.cy@linde.com

Sverige
Linde Gas AB
Rättarvägen S - 169 68 Solna
Tel: + 46 8 healthcare.se@linde.com
Latvija
Linde Gas SIA
Katrīnas iela Rīga, LV-Tel: +371 ksc.lv@linde.com
United Kingdom BOC Ltd.
Forge, 43 Church Street West
Woking, Surrey, GU21 6HT - UK
Tel: 0800 917 ukcsc@inotherapy.co.uk


Tato příbalová informace byla naposledy revidována měsíc/YYYY.

Další zdroje informací
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.
Příbalová informace: informace pro uživatele

INOmax 800 ppm mol/mol medicinální plyn, stlačený
Nitrogenii oxidum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat,
protože obsahuje pro Vás důležité údaje.
- Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.
- Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře.
- Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři. Stejně
postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové
informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci:
1. Co je INOmax a k čemu se používá
2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek INOmax používat
7. Jak se INOmax používá
8. Možné nežádoucí účinky
9. Jak přípravek INOmax uchovávat
10. Obsah balení a další informace



1. Co je INOmax a k čemu se používá


INOmax obsahuje oxid dusnatý, plyn, který se používá k léčbě
- novorozenců s poruchou plic související s vysokým tlakem krve v plicích, stavem známým jako
hypoxické respirační selhání. Vdechování této směsi plynů může zlepšit proudění krve plícemi,
a to pomůže zvýšit množství kyslíku, které se dostane do krevního oběhu Vašeho dítěte.
- Novorozenců, dětí a dospívajících ve věku 0-17 let a dospělých s vysokým krevním tlakem v
plicích, který souvisí s operací srdce. Tato směs plynů může zlepšit funkci srdce a zvýšit průtok
krve plícemi, což může pomoci zvýšit množství kyslíku, které se dostane do krevního oběhu.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek inomax používat

Nepoužívejte INOmax

- jestliže jste Vy dusnatý nebo na kteroukoli další složku přípravku INOmax. složek přípravku- jestliže Vám bylo řečeno, že Vy oběh krve v srdci.

Upozornění a opatření

Inhalace oxidu dusnatého nemusí být vždy účinná, a proto pro Vás nebo Vaše dítě může být nezbytné
použít jiné druhy léčby.

Inhalace oxidu dusnatého může ovlivnit kapacitu krve pro přenášení kyslíku. Tato kapacita bude
sledována v krevních odběrech, a je-li to nutné, dávkování inhalací oxidu dusnatého musí být sníženo.

Oxid dusnatý může reagovat s kyslíkem a vytvářet oxid dusičitý, který může způsobit podráždění
dýchacích cest. Lékař u Vás či Vašeho dítěte bude sledovat hladinu oxidu dusičitého a v případě
zvýšených hodnot bude léčba INOmaxem upravena a dávkování příslušně sníženo.

Inhalace oxidu dusnatého může u Vás či Vašeho dítěte mírně ovlivnit krevní destičky které pomáhají, aby se krev sráželaBudete-li pozorovat jakékoliv příznaky, které mohou souviset s krvácením, oznamte to ihned lékaři.

U novorozených dětí s malformací, při které není bránice úplná a která se nazývá „vrozená brániční
kýla“, nebyl pozorován žádný účinek inhalací oxidu dusnatého.

U novorozenců se zvláštními malformacemi srdce, které lékaři nazývají „vrozené srdeční vady“, může
inhalace oxidu dusnatého způsobit zhoršení krevního oběhu.

Děti

INOmax nemá být používán u dětí narozených před 34. týdnem těhotenství.

Další léčivé přípravky a INOmax

O léčbě INOmaxem a dalšími léky rozhodne lékař, který bude na Vaši léčbu nebo na léčbu Vašeho
dítěte pečlivě dohlížet.

Prosím informujte svého lékaře o všech lécích, které Vy užíváte nebo jste v nedávné době užívali, a to i o léčivých přípravcích, které jsou dostupné bez
lékařského předpisu.

Některé léky mohou působit na schopnost krve vázat kyslík. Jde například o prilokain anestetikum používané k úlevě od bolesti v souvislosti s menšími bolestivými zákroky např. šití a
menší chirurgické nebo diagnostické postupyPokud některý z těchto léčivých přípravků užíváte, bude Váš lékař zjišťovat, zda krev dostatečně váže
kyslík.

Těhotenství a kojení

Použití INOmaxu se v průběhu těhotenství a kojení nedoporučuje. Pokud jste těhotná, nebo si myslíte,
že byste mohla být těhotná, oznamte to svému lékaři před zahájením léčby INOmaxem

Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Není relevantní.

INOmax obsahuje dusík



3. Jak se INOmax podává


Váš lékař rozhodne o správném dávkování INOmaxu a podá INOmax do plic Vám nebo Vašemu dítěti
pomocí systému určeného k přivádění tohoto plynu. Tento systém zajistí přivádění správného
množství oxidu dusnatého naředěním INOmaxu směsí kyslík/vzduch těsně před tím, než je podáván.

K zajištění bezpečnosti Vás či Vašeho dítěte jsou systémy určené k podávání INOmaxu opatřeny
zařízeními, která neustále měří množství oxidu dusnatého, kyslíku a oxidu dusičitého která vzniká smísením oxidu dusnatého s kyslíkem
O délce léčby INOmaxem rozhodne Váš lékař nebo lékař Vašeho dítěte.

INOmax se podává v dávce 10 až 20 ppm tj. part per million, plynu, který Vy nebo Vaše dítě vdechujete. Mělo by být usilováno o podávání co
nejnižší možné dávky. Léčba je obvykle vyžadována po dobu 4 dnů u novorozenců se selháním plic
v souvislosti s vysokým krevním tlakem v plicích. U dětí a dospělých s vysokým krevním tlakem
v plicích, který souvisí s operací na srdci, se INOmax podává obvykle 24-48 hodin. Léčba INOmaxem
však může trvat také déle.

Jestliže jste užil
Příliš velké množství oxidu dusnatého může ovlivnit kapacitu krve pro přenos kyslíku. Tato kapacita
bude sledována ve vzorcích krve a v případě potřeby bude dávka INOmaxu snížena. Může být také
zváženo podání léčivých přípravků, jako je vitamin C, methylenová modř nebo eventuálně podání
transfúze, aby se zlepšila kapacita krve pro přenos kyslíku.

Jestliže jste zapomněl
Léčba INOmaxem nesmí být přerušena náhle. Jestliže je léčba INOmaxem ukončena náhle, aniž by
byla nejprve snižována jeho dávka, je známo, že může dojít k poklesu krevního tlaku nebo
k opětovnému zvýšení tlaku v plicích.

Lékař bude na konci léčby pomalu snižovat množství podávaného INOmaxu tak, aby se oběh v plicích
nejdříve přizpůsobil přívodu kyslíku/vzduchu bez INOmaxu. Může tedy trvat den či dva, než bude
možné léčbu INOmaxem zcela vysadit.

Máte-li jakékoliv další otázky, týkající se používání tohoto léčivého přípravku, zeptejte se lékaře.



4. Možné nežádoucí účinky


Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí
vyskytnout u každého. Lékař bude Vás či Vaše dítě důkladně vyšetřovat, aby přítomnost nežádoucích
účinků zaznamenal.

Mezi nežádoucí účinky pozorované v souvislosti s léčbou INOmaxem velmi často z 10 nízký počet krevních destiček

Nežádoucí účinky, které se často vyskytují přípravkem INOmax:

 nízký krevní tlak, nevzdušnost nebo kolaps plíce.

Nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout, avšak méně často z 1000 zvýšení methemoglobinu, což vede ke snížení schopnosti přenášet kyslík.

Nežádoucí účinky, které byly pozorovány, ale o nichž není známa jejich četnost z dostupných údajů stanovit bradykardie kyslíku/hypoxémie bolest hlavy, závratě, sucho v krku nebo dušnost po náhodném úniku oxidu dusnatého do
okolního vzduchu
Pokud pociťujete bolest hlavy a jste v těsné blízkosti Vašeho dítěte, kterému je podáván INOmax, měli
byste ihned informovat ošetřující personál.

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli
nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, i po propuštění Vás či Vašeho
dítěte z nemocnice, prosím, sdělte to svému lékaři.
Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo
zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny
v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního
systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V*. Nahlášením nežádoucích účinků
můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.


5. Jak přípravek INOmax uchovávat


Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu za značkou EXP. Doba
použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Léčba INOmaxem by měla být používána a aplikována pouze pod dohledem ošetřujícího personálu.
 Lahve s INOmaxem by měly být bezpečně skladovány tak, aby se zabránilo jejich pádu a
potenciálnímu následnému poškození.
 INOmax by měl být používán a podáván pouze personálem, který byl k jeho používání a
k manipulaci s ním speciálně vyškolen.

Je nutno dodržovat všechna nařízení týkající se zacházení s lahvemi na stlačený plyn.
Uchovávání v nemocnici kontrolují odborníci. Lahve na stlačený plyn se musí uchovávat v dobře
větraných místnostech nebo přístřešcích, kde jsou chráněny před deštěm a přímým slunečním světlem.

Chraňte lahve na stlačený plyn před nárazy, pády, oxidačními činidly a hořlavými materiály,
vlhkostí a zdroji tepla nebo vznícení.

Uchovávání v lékárně
Lahve na stlačený plyn se musí uchovávat ve vzdušném a čistém uzavřeném prostoru, určenému
pouze k uchovávání léčivého plynu. V tomto prostoru je nutno vymezit oddělené místo pro
uchovávání lahví se stlačeným oxidem dusnatým.

Uchovávání ve zdravotnickém zařízení
Lahev na stlačený plyn se musí uložit na místo vybavené vhodným materiálem, který ji bude udržovat
ve svislé poloze.

Je-li lahev na stlačený plyn prázdná, nevyhazujte ji. Prázdné lahve budou shromažďovány
dodavatelem.



6. Obsah balení a další informace


Co léčivý přípravek INOmax obsahuje

Léčivou látkou přípravku INOmax je nitrogenii oxidum 800 ppm mol/mol.
litrová lahev se stlačeným plynem plněným při tlaku 155 bar obsahuje celkem 307 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 °C.
10litrová lahev se stlačeným plynem plněným při tlaku 155 bar obsahuje celkem 1535 litrů plynu pod
tlakem 1 bar při 15 °C

Pomocnou látkou je dusík.

Jak léčivý přípravek INOmax vypadá a co obsahuje toto balení

Medicinální plyn, stlačený

Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 bar, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a běžným ručním kolečkem.
Dvoulitrová hliníková láhev na stlačený plyn naplněná pod tlakem 155 bar, opatřená nerezovým přetlakovým ventilem speciální výstupní spojkou a INOmetrickým zařízením s ručním kolečkem.
Desetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemse speciální výstupní spojkou a běžným ručním kolečkem.
Desetilitrová hliníková láhev na stlačený plyn tělesemse speciální výstupní spojkou a INOmetrickým zařízením s ručním kolečkem.
INOmax se dodává ve 2litrových a 10litrových tlakových lahvích.


Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraci
Linde Healthcare AB
Rättarvägen 169 68 Solna
Švédsko

Výrobce
Linde France
Z.I. Limay-Porcheville
avenue Ozanne
78440 Porcheville
Francie

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:


België/Belgique/Belgien
Linde Gas Belgium N.V.
Borsbeeksebrug 34
B - 2600 Antwerpen
Tél/Tel.: +32 70 233 info.healthcare.be@linde.com

Lietuva
Linde Gas UAB
Didlaukio g. LT - 08300 Vilnius
Tel.: +370 2787787
administracija.lt@linde.com

България
Linde Healthcare AB
Rättarvägen S - 169 68 Solna
Швеция
Tel: +46 8 healthcare.se@linde.com

Luxembourg/Luxemburg
Linde Gas Belgium N.V.
Borsbeeksebrug 34
B - 2600 Antwerpen
Belgique/Belgien
Tél/Tel.: +32 70 233 info.healthcare.be@linde.com

Česká republika
Linde Gas a.s.
U Technoplynu CZ - 198 00 Praha Tel: +420 800 121 info.cz@linde.com

Magyarország
Linde Gáz Magyarország Zrt.
Illatos út 11/A.
H - 1097 Budapest
Tel.: +36 30 349 2237
tunde.bencze@linde.com

Danmark Malta
Linde Gas A/S
Lautruphøj 2-DK - 2750 Ballerup
Tlf: + 45 70 104 healthcare.dk@linde.com

Linde Healthcare AB
Rättarvägen S - 169 68 Solna
l-Isvezja
Tel: +46 8 healthcare.se@linde.com

Deutschland
Linde GmbH
Seitnerstraße 70
D - 82049 Pullach
Tel: +49 89 31001 medgas@linde.com

Nederland
Linde Gas Therapeutics Benelux B.V.
De Keten 7
NL - 5651 GJ Eindhoven
Tel: +31 40 282 58 info.healthcare.nl@linde.com

Eesti
AS Linde Gas
Valukoja EE - 11415 Tallinn
Tel: +372 650 linde.ee@linde.com

Norge
Linde Gas AS
Postboks 13 Nydalen
N - 0409 Oslo
Tlf. +47 healthcare.no@linde.com

Ελλάδα
ΛΙΝΤΕ ΕΛΛΑΣ ΜΟΝ ΕΠΕ
Θέση Τρύπιο Λιθάρι
EL – 19600 Μάνδρα Αττικής
Τηλ: +30 211-1045500-healthcare.gr@linde.com
Österreich
Linde Gas GmbH
Modecenterstr.17/ Objekt 2/1.OG
A - 1110 Wien
Tel: +43
España
Linde Gas España, S.A.U.
Camino de Liria, s/n
E - 46530 Puzol Tel: +34 900 941 857 / +34 902 426 lindehealthcare.spain@linde.com

Polska
Linde Gaz Polska Sp. z o.o.
ul. prof. Michała Życzkowskiego PL - 31-864 Krakow
Tel.: +48 France
Linde France - Activité médicale - Linde
Healthcare
Z.I. Limay-Porcheville
avenue Ozanne
F - 78440 Porcheville
Tél:+33 810 421 infotherapies@linde.com

Portugal
Linde Portugal, Lda.
Av. Infante D. Henrique Lotes 21-P - 1800-217 Lisboa
Tel: + 351 218 310 linde.portugal@linde.com

Hrvatska
GTG plin d.o.o.
Kalinovac 2/a
47000 Karlovac
Tel. +385 47 609 info.hr@gtg-plin.com

România
Linde Gaz România SRL
str. Avram Imbroane nr. Timisoara 300136 - RO
Tel: +40 256 300 healthcare.ro@linde.com
Ireland
BOC Ltd.
Forge, 43 Church Street West
Woking, Surrey, GU21 6HT - UK
Tel: 0800 917 ukcsc@inotherapy.co.uk
Slovenija
GTG plin d.o.o.
Bukovžlak 65/b
SI - 3000 CELJE
Tel: + 386
Ísland
Linde Gas ehf
Breiðhöfða IS - 110 Reykjavik
Sími: + 354 577 healthcare.is@linde.com

Slovenská republika
Linde Gas s.r.o.
Tuhovská SK - 831 06 Bratislava
Tel: +421 2 49 10 25 healthcare.sk@linde.com
Italia
LINDE MEDICALE S.r.L
Via Guido Rossa I - 20004 Arluno Tel : +39 02 903731 / 800 600
Suomi/Finland
Oy Linde Gas Ab
Itsehallintokuja FI - 02600 Espoo
Puh/Tel: + 358 10 hctilaus.fi@linde.com

Κύπρος
Linde Hadjikyriakos Gas Ltd
Λεωφόρος Λεμεσού 260, 2029 Στρόβολος
CY - Λευκωσία, Κύπρος.
Τηλ. +357-info.cy@linde.com

Sverige
Linde Gas AB
Rättarvägen S - 169 68 Solna
Tel: + 46 8 healthcare.se@linde.com
Latvija
Linde Gas SIA
Katrīnas iela Rīga, LV-Tel: +371 ksc.lv@linde.com
United Kingdom BOC Ltd.
Forge, 43 Church Street West
Woking, Surrey, GU21 6HT - UK
Tel: 0800 917 ukcsc@inotherapy.co.uk


Tato příbalová informace byla naposledy revidována měsíc/YYYY.

Další zdroje informací
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské
agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.